第四章检验项目的临床效能评价

第四章检验项目的临床效能评价第四章检验项目的临床效能评价李山第四章检验项目的临床效能评价第四章检验项目的临床效能评价第一节检验项目临床效能评价内容和意义第二节检验项目临床效能评价的研究设计第三节检验项目临床效能评价方法第四节提高检验项目效率的方法第四章检验项目的临床效能评价对一个检验项目特别是新引进的检验项目在临床应用时，除方法学的评价外，还需从临床应用价值进行评价，即对该检验项目在临床诊断和治疗决策中能起多大的作用进行评价。当准备在本单位开展此检验项目时，尚需进行适用性评价，即此项试验是否适用于本单位及有无条件或有无必要开展此项目检查。第一节检验项目临床效能评价内容和意义第四章检验项目的临床效能评价第一节检验项目临床效能评价的内容和意义一、检验项目临床效能评价的意义二、检验项目临床应用证据评价原则第四章检验项目的临床效能评价一、检验项目临床效能评价的意义•方法学评价是了解检验项目其技术性能，保证方法准确可靠•必须了解该项目的临床应用效能•了解其对疾病的诊断和治疗的影响和价值•选择合理、可靠、有效的临床检验项目•正确判断检验结果对于某疾病诊断的贡献大小，从而确定和执行合理的医疗决策返回节目录第四章检验项目的临床效能评价二、检验项目临床应用证据评价原则•任何一个检验项目用于临床之前都必须经过科学的评价•方法学评价及临床应用价值评价两个方面•遵循循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)原则•循证医学的原则在检验医学中的应用，产生了循证检验医学(evidence-basedlaboratorymedicint,EBLM)第四章检验项目的临床效能评价二、检验项目临床应用证据评价原则•循证检验医学就是在大量可靠的临床应用资料和经验的基础上,研究检验项目的临床应用价值•为临床诊断、疗效观察、病情转归提供最有效、最实用、最经济的检验项目及最合理的组合第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价1．被评价的试验和标准诊断法进行盲法对比研究•标准诊断法是指对某疾病诊断最可靠的方法，通常又称“金标准”•只有用标准诊断法才能正确的诊断患者是否患有某病或不患有某病，也只有这样，才能正确评价某一试验的临床价值第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价1．被评价试验和标准诊断法进行盲法对比研究•“金标准”通常指的是病原学检查、细胞学检查、活体组织检查、尸检、特殊影像检查、长期随访结果、临床专家共同制定被公认的最新诊断标准•检验方法，即使是公认的参考方法，在临床应用评价时，不要简单看作为“金标准”，务必注意•与标准诊断法进行比对，为避免产生的偏倚，必须采用盲法第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价2．研究对象的选择恰当•首先是病例组，必须明确诊断，各型病例早期、中期、晚期病例治疗前、治疗后的病例典型及不典型病例•如选择偏倚，必然产生不正确的结论，如肿瘤标志物的检测，仅选用住院晚期患者，诊断敏感度必定估计偏高第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价2．研究对象的选择恰当•对照组一定要选经标准诊断法诊断为无该病患者•选择健康人作对照组，特异度的估计必然偏高•应选择无目标疾病病例，尤其选与目标疾病易病例•同时性别、年龄应与病例组相近•这样对该试验的评价才比较客观•按统计学要求，病例组、对照组样本量应30例以上第四章检验项目的临床效能评价（一）真实性的评价3．参考区间的确定恰当•参考区间如是作者自己确定的，则要考察其正常人群的选择、样本数量的确定、测定方法的可靠性、数据处理等方面是否正确•如是应用文献资料，则应考虑是否适合本地区，有无进行验证第四章检验项目的临床效能评价4．验证•某试验应用于另一组病例具有相同真实性•实际上就是考察其复现性•即对原评价进行验证的问题（一）真实性的评价第四章检验项目的临床效能评价（二）临床应用意义的评价１．有敏感度、特异度或阳性似然比的计算或提供了运算的数据•敏感度、特异度是临床应用评价两个基本指标•阳性似然比指的是真阳性与假阳性的比值•该试验阳性时患该病与不患该病概率的比值，是敏感度、特异度的综合指标•注意：统计学上判断不能代替临床应用意义评价第四章检验项目的临床效能评价2．分层似然比的计算•由于不同测定值，其敏感度、特异度是不同•做ROC曲线时，必定要做分层统计（二）临床应用意义的评价第四章检验项目的临床效能评价（三）适用性的评价•适用性的评价包括：①该试验可否推广应用②患者的验前概率能否合理估算③验后概率是否对患者处理有帮助第四章检验项目的临床效能评价（三）适用性的评价返回章目录•仪器设备、试剂的费用多少、来源、操作难度及效率、效益、效能、不良反应、对患者的危险性、患者的依从性•首先要评价该项目是否有利于疾病的诊断、治疗和预防策略，得到最佳的健康服务的结果•其次考虑经济效益。若某检验项目虽然技术和诊断性能好，具有好的临床效能，但所需费用昂贵而患者难于接受，也降低了其实用性第四章检验项目的临床效能评价第二节检验项目临床效能评价研究设计一、确定研究目标二、样本的总体和抽样计划三、金标准和评价指标四、估算样本量和避免偏倚第四章检验项目的临床效能评价①评价的项目②观察内容③该研究的临床实际意义④这是一个新项目、新应用成熟的项目还是已应用成熟的项目⑤已有类似的或可以与之竞争的项目一、确定研究目标返回节目录第四章检验项目的临床效能评价二、样本的总体和抽样计划•研究的样本总体要考虑患者的分布特征•人口统计学、症状体征、合并症以及疾病的阶段、程度、部位等•应包含不同临床机构或地理位置的患者第四章检验项目的临床效能评价二、样本的总体和抽样计划•用于评价的受试对象包括两组•即被金标准证实的患者作为病例组•金标准证实为未患该病的人作为对照组•对照组可以是健康者或其他疾病的患者第四章检验项目的临床效能评价抽样时需要考虑不同的研究阶段1.探索研究阶段对每个患者采用回顾性抽样，其真实疾病从试验记录和疾病登记资料得到2.挑战研究阶段仔细考虑目标患者总体特征频谱，重点考虑目标患者病理学、临床表现、合并症3.临床研究阶段患者样本必须真实代表样本总体二、样本的总体和抽样计划返回节目录第四章检验项目的临床效能评价三、金标准和评价指标•金标准(goldstandard)是指被公认的诊断疾病的最可靠的方法，病理诊断常常被作为肿瘤诊断的金标准•金标准能正确地区分受试者患病与否，若金标准选择不妥，可能会造成错误分类，影响对该临床检验项目的正确评价第四章检验项目的临床效能评价三、金标准和评价指标•灵敏度和特异度是最基本的准确度指标•还有综合指标：准确度、尤登指数、似然比•考虑了患病率的预测值•直观明确的受试者工作特征曲线返回节目录第四章检验项目的临床效能评价四、估算样本量和避免偏倚•新检验项目是否具有临床意义，必须与金标准的诊断作对比•每个检验项目的敏感度及特异度均是稳定的指标•按照估计总体率样本含量估算方法，计算病例组样本含量n1，对照组样本含量n2,△为容许误差第四章检验项目的临床效能评价四、估算样本量和避免偏倚•通过选择可靠的金标准•严格地选择研究对象•以盲法同步用被评价检验项目测试研究对象•以避免信息偏倚•同时应注意统计学的正确使用返回章目录第四章检验项目的临床效能评价第三节检验项目临床效能评价方法一、敏感度和特异度二、预测值和似然比三、ROC曲线分析四、临床应用评价指标的综合分析第四章检验项目的临床效能评价第三节检验项目临床效能评价方法•检验项目临床效能评价指标：①敏感度②特异度③预测值(含阳性预测值及阴性预测值)④诊断指数⑤诊断效率(含阳性似然比及阴性似然比)第四章检验项目的临床效能评价四格表的应用金标准有病无病合计诊断性阳性真阳性（a）假阳性（b）a+b试验阴性假阴性（c）真阴性（d）c+d合计a+cb+da+b+c+d一、敏感度和特异度1．四格表的应用第四章检验项目的临床效能评价2．评价指标的计算敏感度(sensitivity，SEN)=a／(a+c)特异度(specificity，SPE)=d／(b+d)阳性预测值=a／(a+b)阴性预测值=d／(c+d)诊断指数=敏感度+特异度诊断效率(准确度)=(a+d)／(a+b+c+d)100%阳性似然比=敏感度/(1－特异度)阴性似然比=(1－敏感度)／特异度一、敏感度和特异度第四章检验项目的临床效能评价一、敏感度和特异度2．评价指标的计算•敏感度又称真阳性率(truepositiverate，TPR)•是诊断试验能将实际有病的人正确地判为患者的能力，即患者被判为阳性的概率•反映检出患者的能力，该值越大，漏诊病例(漏诊率)越少第四章检验项目的临床效能评价一、敏感度和特异度2．评价指标的计算•特异度又称真阴性率(truenegativerate，TNR)•在金标准诊断为“无病”的例数中，某检验项目结果为阴性的比例，真阴性例数越多，则特异度越高，误诊病例(误诊率)越少第四章检验项目的临床效能评价一、敏感度和特异度2．评价指标的计算•敏感度与特异度是评价一项检验项目真实性的两个基本指标•从理论上讲，一项理想的检验项目其灵敏度、特异度最好均为100％•即假阳性与假阴性均为零，无一漏诊与误诊•实际上灵敏度和特异度是矛盾的统一体，随着诊断分界点的变化而变化第四章检验项目的临床效能评价病例组诊断界点对照组漏诊率(β)误诊率(α)特异度（1-α）灵敏度（1-β）图4-1灵敏度与特异度的关系第四章检验项目的临床效能评价测定值D正常人患者频数DFNFP测定值正常人患者频数TNTP3．诊断分界•当健康分布与患者分布没有重叠,取中间一点(D点)分界值假阳性和假阴性均为O。这是一种理想模式，目前没有这样检验项目，许多检验项目健康人与患者结果分布有交叉一、敏感度和特异度图4-2理想的检验项目健康群体与患者群体分布图4-3实际的检验项目健康群体与患者群体分布第四章检验项目的临床效能评价一、敏感度和特异度•分界值的高低直接影响检验项目诊断性试验评价指标•在这种情况下，一般是先初步确定几个分界值•分别计算真阳性、真阴性、假阳性、假阴性数值•进一步计算诊断灵敏度、诊断特异度等指标•最后根据早期诊断、疗效观察、流行病学调查等各种不同目的确定分界值第四章检验项目的临床效能评价一、敏感度和特异度4．尤登指数•尤登指数(Youden’sindex)又称正确指数•是指灵敏度和特异度之和减去1•是综合评价真实性的指标，理想的试验应为l•计算公式为：尤登指数=(灵敏度+特异度)－1返回节目录第四章检验项目的临床效能评价二、预测值和似然比1．似然比(LR)•表达的是患某种疾病患者所测定不同结果范围中•患该病与不患该病的比值•只有阳性、阴性结果时，一般分阳性似然比及阴性似然比两种第四章检验项目的临床效能评价二、预测值和似然比1．似然比(LR)•阳性似然比(+LR):真阳性率(TPR)与假阳性率(FPR)的比值•当就诊者的该诊断性试验结果为阳性时，其患病与不患病的机会比,显然阳性似然比的值越高•检验结果阳性时，诊断为某病的概率越大，该检测方法确诊疾病的能力就越强。•阳性似然比=真阳性率/假阳性率=灵敏度/（1-特异度）第四章检验项目的临床效能评价二、预测值和似然比1．似然比(LR)•阴性似然比(-LR):假阴性率(FNR)与真阴性率(TNR)的比值•当某就诊者的该诊断性试验结果为阴性时，其患病与不患病的机会比。•显然阴性似然比越小，则检验结果阴性时，患某病的概率越小，该检测方法排除疾病的能力就越好阴性似然比=假阴性率/真阴性率=（1-灵敏度）/特异度第四章检验项目的临床效能评价二、预测值和似然比2.预测值(predictivevalue，PV)•是表示试验能做出正确判断的概率，又分为：•阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)第四章检验项目的临床效能评价•阳性预测值是指真阳性人数占试验结果阳性人数百分比，表示试验结果阳性者属于真病例概率•阴性预测值是指真阴性人数占试验结果阴性人数的百分比，表示试验结果阴性者属于非病