乳糜胸

乳糜胸山东大学齐鲁儿童医院心血管科徐惠惠医师•淋巴液的来源•乳糜胸的病因•临床诊断及特点•乳糜丧失的影响•治疗方法一、淋巴液的生成及回流流经毛细血管的血浆0.5%-2%进入组织间隙形成组织液约90%在静脉端被重吸收回血液约10%进入毛细淋巴管，成为淋巴液1/4右淋巴导管3/4胸导管右静脉角左静脉角淋巴系统示意图•胸导管是全身最大的淋巴管，自肠系膜下起始后经膈主动脉裂孔入胸腔，循脊柱右前方至第五胸椎附近，逐渐转向脊柱左前方，沿食管左侧上升至颈根部，注入左静脉角。胸导管中富含营养物质，其中60-70%为脂肪。二、术后乳糜胸病因非损伤性静脉压（尤其上半身静脉压增高）损伤性手术损伤淋巴管综合因素先天性损伤结合静脉压增高淋巴液静脉压组织液淋巴液的生成与回流影响三、诊断1、乳糜样胸液2、进食脂类后增多3、实验室检查a乳糜实验阳性b镜检可见游离脂肪滴苏丹红阳性c脂肪水平高于血浆实验室检查•乳糜液•镜检临床特点1、发生晚3-10天左右2、持续时间长2周左右3、早期多合并浆液性胸液4、保守治疗有效5、发生率较高先心病总发生率0.5%-2%Fontan类发生率10%四、乳糜丧失的影响•局部：同侧肺压缩和纵隔移位等；•代谢：乳糜长时期的丢失可引起低血容量、体液丢失、营养不良、消瘦、食欲减退及低蛋白血症，故在乳糜胸期间应给予营养支持治疗。•免疫：乳糜中含有淋巴细胞、免疫球蛋白等，尤其是T淋巴细胞，故持续的乳糜丢失可损害机体细胞免疫。•由于乳糜中淋巴细胞、免疫球蛋白含量高，故乳糜是无菌的，不易感染。五、治疗1、饮食治疗•控制饮食：低脂、高糖类、高蛋白饮食，必要时禁饮食，减少胃肠道淋巴管乳糜的产生，促使胸导管的自行闭合。2、静脉内高营养支持治疗热卡50-80kcal／kg.d、18种氨基酸10-15ml／kg.d、20％脂肪乳1ml／kg隔日一次、白蛋白25-50ml一周2、3次，同时注意电解质的平衡，补充球蛋白、淋巴细胞、维生素。3、持续胸腔引流置低负压吸引保持肺膨胀，如系胸导管损伤，引流时间15d，若为侧支损伤，胸腔积液量较少，而且持续时间约6d左右。同时鼓励患儿深呼吸，吹气球或口哨以促进肺组织的扩张以便使胸导管破口闭合。4、稳定心功能•加强心脏收缩功能•减轻心脏前后负荷•降低静脉压，从而减少乳糜液的渗出。5、红霉素胸腔注射胸膜固定术★0.5%利多卡因5ml稀释至20ml注射入胸腔局部麻醉。★同时给予吗啡1mg/kg或曲马多1-2mg/kg肌注，缓解疼痛。★20-30min后将红霉素0.25-1g【最大不超过40mg/kg.d】稀释于100ml注射用水中，通过胸腔引流管缓缓注入胸膜腔。★然后夹管2h，改变患儿体位使之均匀涂布于胸膜腔，促进粘连闭合。6、手术疗法•结扎胸导管术为常规方法•术前3-4h给予200g左右牛奶与乳脂的混合物•对单侧乳糜胸可经患侧进胸处理，双侧乳糜胸则多先做右胸探查，必要时再行左侧开胸•但对外科所能允许的保守时限、手术适应证等尚无确切的定论。