CVC的使用----及维护------孟明哲

CVC的使用及维护一、中心静脉导管的相关知识：1、置管的意义、分类2、定义3、穿刺部位及导管的选择二、适应症、禁忌症：三、维护流程：四、常见并发症：五、流程图：1、中心静脉置管意义随着重症医学科学的不断发展，许多新型的输液用具不断出现，特别是中心静脉置管，其对静脉损伤小、留置时间长、导管弹性好，为危重病人的抢救、治疗支持提供了一条有效的途径。并且其具有护理操作简便、护理效率高的优点，受到临床护士的一致欢迎。目前在ICU病房临床工作中已广泛应用并收到良好的临床效果。一、中心静脉导管的相关知识：1、血管内导管的分类周围静脉导管中心静脉导管动脉导管无隧道式(CVC)经外周中心静脉导管(PICC)输液港（port-cath）隧道式(CVTC)一、中心静脉导管的相关知识无隧道式中心静脉导管（CVC）即：经皮穿刺中心静脉导管将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等，将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。建议使用时间：7天—14天。2、定义一、中心静脉导管的相关知识中心静脉中心静脉:距离心脏较近的大静脉血管。主要指双侧颈内静脉双侧锁骨下静脉一、中心静脉导管的相关知识：一、中心静脉导管的相关知识中心静脉穿刺部位的选择及优缺点并发症少，易护理，便于观察，可长期留置。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜，因其可能形成血肿而压迫气管。颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，为正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染。穿刺点的选择及优缺点便于观察，便于护理，头颈活动不受限制。但穿刺要求高，有发生血、气胸的危险。一、中心静脉导管的相关知识导管的选择一、中心静脉导管的相关知识双腔深静脉使用原则主腔（distal）侧腔（proximal）治疗用药（脱水药、抗生素等）晶体液胶体，大分子液等泵血管活性药、胰岛素（可输液泵、调节器等控制滴速）泵入药CVP等循环监测*侧腔泵血管活性药时可补液*血制品不主张使用*泵入药近三通处贴明标识一、中心静脉导管的相关知识侧腔主腔置管长度及时间颈内静脉：14-18cm股静脉：20-25cm锁骨下静脉：12-15cm置管时间原则上不超过28天。一、中心静脉导管的相关知识适应症严重创伤、休克及急性循环机体衰竭等危重病人。1需长期输液或经静脉抗生素治疗者。2全胃肠外营养治疗患者。3需要大量、快速输血、输液的病人，或测定中心静脉压。4进行危险性较大的手术患者。5外周穿刺困难者。6需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。7二、适应症、禁忌症禁忌症×严重凝血功能障碍易出血和感染的。所选静脉通路有梗塞和损伤的。12大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症。3穿刺部位有炎症，胸部有畸形的。4严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺。5不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂。6二、适应症、禁忌症减少因中心静脉导管留置所导致的并发症（主要为感染、管路堵塞、管路脱出），为临床护士提供正确、有效、可行的操作标准。依据：2011年美国INS《输液治疗护理实践指南》、2009年中华护理学会《输液治疗护理实践指南与实施细则》、卫生部《临床护理实践指南》等制定此规范。规范CVC维护的目的2011InfusionNursingStandardsofPractice(美国输液护理学会）三、维护流程CVC维护要求必须由经过培训、考核合格的护士来完成，以保证操作过程的质量，并要有维护记录。三、维护流程（一）、置管前准备：环境符合无菌要求，物品准备1评估穿刺部位，备皮，采取合适体位23患者及家属知情同意深静脉穿刺包1个铺巾和隔离衣1%利多卡因5ml5ml注射器肝素稀释液（浓度为25u/ml）NS100ml1瓶无菌手套2副无菌纱布消毒用碘伏3M透明敷贴三、维护流程（二）、置管中配合：协助医生进行深静脉穿刺，严格执行无菌技术操作。（做到无菌屏障最大化）观察病情严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。对躁动不安的患者三、维护流程•用10nl肝素盐水注射器预冲接头待用•用酒精棉签消毒导管接头外壁，并消毒导管接头下皮肤•用肝素盐水以脉冲式正压封管，在接头下标注日期（一般每周更换一次）1〉更换接头，冲洗导管，封管•用空的10ml注射器回抽残留在管段的液体，约2-3ml，见血即可。用10ml盐水以脉压式冲管（三）、置管后维护流程检查接头有效期卸下旧接头消毒连接新接头三、维护流程2〉评估病人，选择敷料。准备用物：治疗车，手消，CVC换药包（半铺半盖无菌治疗盘、2个弯盘、2把镊子），无菌棉球（至少9个，3个酒精6个碘伏），无菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推荐碘伏类1%)，一名助手。（特殊说明：如果病人只能用康惠尔透明膜时，不能用0.5%碘伏消毒，否则膜粘不住，只能选择安尔碘消毒。）2011InfusionNursingStandardsofPractice(美国输液护理学会）三、维护流程0.5%碘伏棉球不要太湿否则待干时间会很长。3〉至患者床旁后，摆好体位（利于操作，操作范围内无障碍物）。洗手，检查CVC导管插入深度及外露长度，穿刺点是否有红、肿、热、痛、渗血、渗液、分泌物等。4〉洗手，自远端揭除贴膜，避免导管脱出,并观察穿刺部位情况。(手不要触及膜下皮肤及导管，如无缝线固定确需按压固定时应用无菌纱布或棉签）75%酒精棉球由内向外环形消毒三遍皮肤（避开穿刺处直径1cm），按顺-逆-顺时针方向，每遍1个棉球，充分自然待干。(消毒时注意一手略提起管路保持位置，避免管路脱出，另一手持无菌镊子夹取棉球将消毒范围内所有部位依次消干净，重点管路下皮肤。)5〉洗手，戴无菌手套，消毒。消毒范围敷料面积（直径15cm）换镊子，0.5%碘伏棉球由穿刺点向外消毒管路至Y形分叉处三遍（膜下覆盖的管路及固定装置都要消干净，上下2面都要消），待干。再顺-逆-顺由穿刺点向外环形消毒皮肤三遍（小于酒精面积），充分自然待干(保留碘剂能长时间起到杀菌的作用)。注意左手已经污染，保持右手无菌状态。助手协助打开贴膜包装，操作者用无菌手取出贴膜。助手展平皮肤，充分暴露皮肤褶皱处。操作者揭开贴膜（只可用无菌手接触贴合面边缘），自中心靠近近端开始向四周远端无张力按压贴合（穿刺点位于中央），使之与皮肤充分粘贴避免有气泡缝隙。按压管路部位塑形，使贴膜与管路充分粘合，避免污染物沿隧道潜行。6〉贴膜注意管路外露较长时，应塑形：U或S型等（利于贴膜、肢体活动并减少脱出）。7〉检查，再次查看外露长度（只从穿刺点刻度开始计数至最后一个刻度）8〉摘手套，洗手，标记置管时间、换膜时间。5/6置6/6换9〉正确填写CVC维护记录。（四）输液过程维护(1)配药、给药时无菌操作。持续液体输入时按药液性质、医嘱要求安排好输液顺序及速度（可选用输液调节器、泵等），液体配置后最长24h内输完，单瓶脂肪乳类制剂不超过12h。(2)掌握药物配伍禁忌，避免药物沉淀粘附(3)输入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液体后应用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路。(4)加强巡视，避免输液走空、回血、堵管。（1）输液器及输液辅助装置（三通、肝素帽？、延长管等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更换，污染时随时更换。（三通、肝素帽等取下后就不能再使用，换新的）（2）输血装置及过滤器每4h更换一次（指南推荐）。（3）CVP等测压装置禁止输注糖、脂肪乳、营养类液体等，保持无菌情况下72h更换。（4）更换输液器等装置时，断开后中心静脉接头处用安尔碘消毒横截面至整个接头2遍（接头处不能有污渍），接新输液器。（指南推荐断开前用75%酒精纱布环形机械摩擦接口处，5次15秒。）（五）管路维护（5）输液过程中减少管路断开机会，保持管路密闭性。（6）连续输注时，每日8AM更换输液器前，先抽回血，再用20ml生理盐水脉冲正压冲管。肝素盐水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），浓度25u/ml。（国内成人0-100u/ml，儿童使用1-10U/ml，美国指南0-10u/ml封管，推注量为管腔容积2倍）。注意患者凝血象变化。(五)管路维护（五）管路维护（7）间歇使用的CVC，按S-A-S-H顺序：使用前先抽回血确定管路通畅，用20ml生理盐水脉冲正压冲洗管路S再给药A给完药后先用20ml生理盐水脉冲正压冲管S再用5ml肝素盐水脉冲正压封管H所谓脉冲正压封管指将封管液推一下停一下，在管路内形成涡流利于将所用管壁冲净，剩0.5ml时边推边夹闭导管（无针）确保管路内无回血。钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩0.5-1ml时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满封管液，使导管内无药液或血液。减少管路断开机会，冲封管应在每日8AM换输液器前、液体输完撤输液器时完成。如果输液过程中使用了三通，不要在最后位置冲管（三通内回血不易冲净，增加感染机会）。（8）回抽不畅时，不可向导管内强行正压推注，应先检查导管插入深度、液体外渗等情况，如有脱出不可回送，报告医生。若导管尖端开口不在血管内或导管不通时应夹闭（双腔深静脉侧腔易脱出、不畅）或拔除导管。（有文献认为，滴速60滴/分为欠通畅、20-30滴/分为不通畅。怀疑管路不畅时及时处理。）（五）管路维护[ImageInfo]导管末端的固定：用纱布包住输液接头，然后固定。向下固定于胸部，因为人站立时由于重力作用，导管向下牵拉，颈部、胸部出汗较多，无菌贴膜很难固定，易松脱致活脱。向上固定于耳廓外侧，耳廓分泌汗液极少，导管末端固定牢固，不易脱落；方便头部转动。出现以下情况，应及时找护士寻求帮助：•穿刺点渗血不止；•敷料受污染，或贴膜潮湿、卷边、松脱等；•出现寒颤、发热等；•穿刺点局部出现红、肿、热、痛，有渗液或脓性分泌物等；•导管漏水、回缩、外移、脱出等；留置导管期间常见并发症静脉炎血栓形成穿刺点出血、感染导管脱出同侧、对侧颈内静脉等血凝块、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒等血粘度高，血流缓慢，导管长期留置血管中形成漩涡凝血功能欠佳、局部损伤、未严格执行无菌原则等局部红肿、疼痛固定不当导管异位导管堵塞Titleinhere四、常见并发症减少CVC导管留置并发症的关键环节1）预防感染：置管时手卫生置管时最大化的无菌屏障（增加缝合包洞巾面积）氯已定制剂用于消毒（不能用于2月以下婴儿）目前用酒精加碘伏替代无菌操作（置管及维护）避免颈内及股静脉插管（首选锁骨下）患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当急性置管操作四、常见并发症1）预防感染：置管后使用合适的辅料定期更换辅料保持导管连接端口的清洁健康教育（淋浴或擦身时）输血、血制品、脂肪乳剂或者停止输液后封管拔除不必要的CVC评估导管不宜常规更换减少CVC导管留置并发症的关键环节四、常见并发症A评估Assess:使用前判断导管功能是否健全（滴速、抽回血）C冲洗Clear:避免药物间的相互作用，保持导管功能健全（20ml生理盐水）。L封管Lock:正确的封管手法+适当的封管溶液+最后的Lock（脉冲、正压）。2）预防导管堵塞：A-C-L冲封管金标准四、常见并发症①病情允许不再需要使用时应立即拔除。②不需要常规更换。③在不能保证无菌操作情况下（急诊），应尽早拔除，不超过48h。④有感染证据时（血培养），拔除。⑤