2021年欧洲卒中组织关于颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的管理

2021年欧洲卒中组织关于颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的管理2021年欧洲卒中组织关于颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血的管理指南（第一部分）【摘要】背景伴或不伴蛛网膜下腔出血（subarachnoidhaemorrhage，SAH）的颅内动脉瘤是一种危害健康的疾病：其总发病率为每年9/100000，在某些国家甚至可达每年20/100000。保守治疗第1个月的死亡率为50％～60％。第一次出血后6个月内，约1/3未经治疗的颅内动脉瘤患者由于再出血死亡。与预后相关的因素包括血管痉挛、脑积水、迟发性脑缺血和其他并发症。本指南的目的在于为伴或不伴动脉瘤的SAH以及未破裂动脉瘤提供管理的全面建议。方法通过Medline和Embase广泛检索1960-2021年的相关文献。编写组成员通过会面及电话会议讨论推荐内容。检索结果根据欧洲神经科学协会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS）的标准来分级。欧洲卒中组织指南委员会成员复审了本指南。结果指南提供了基于循证医学证据的SAH的流行病学、危险因素和预后等信息，对已破裂和未破裂颅内动脉瘤的诊断和治疗做出了推荐。已明确几项影响动脉瘤生长和破裂风险的危险因素。本指南提供了关于诊断、监护和一般管理（血压、血糖、体温、预防血栓形成、抗癫痫及激素使用）的相关推荐。治疗应考虑手术时机、动脉瘤夹闭术和栓塞术。也对并发症包括脑积水、血管痉挛和迟发性脑缺血等做了阐述。增加了关于非动脉瘤性SAH及未破裂动脉瘤的治疗推荐。结论颅内动脉瘤破裂易继发各种严重的并发症，这类患者需要由经验丰富的医疗中心及时提供高质量的诊治。指南提供了实用的、基于循证医学证据的诊治破裂或未破裂颅内动脉瘤的建议。应用这些措施可以改善SAH患者的预后。【关键词】蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；原发性中脑周围蛛网膜下腔出血；管理；指南【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2021.06.010姜睿璇1，张娟2，边立衡1作者单位1100050北京首都医科大学附属北京天坛医院神经内科2首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科通信作者边立衡blh389@概论1.1引言蛛网膜下腔出血（subarachnoidhaemorrhage，SAH）是一种危害健康的疾病，其发病率每年接近9/100000，6个月内死亡率约为60％。预后受多种可控制和不可控制因素影响，可控制因素包括手术干预治疗和内科管理措施。目前只检索到美国的国际指南。但美国指南仅涉及破裂动脉瘤引起的SAH，且在手术和管理理念以及流行病学方面可能存在差异。因此，有必要发表一份基于欧洲理念的关于管理SAH和未破裂动脉瘤的指南。编写小组成员包括来自神经内科、神经外科、神经影像学及神经重症的专家。我们通过Medline和Embase检索了现有的相关文献。检索结果根据欧洲神经科学协会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS）的标准进行评估和分级。证据水平分为Ⅰ～Ⅳ类。推荐级别分为A～C分级和优良临床试验规范（goodclinicalpractice，GCP）分级。1.2定义——术语关于定义的说明本指南将“破裂颅内动脉瘤”（rupturedintracranialaneurysm，RIA）和“未破裂动脉瘤”（unrupturedintracranialaneurysm，UIA）做了区分；后者可以是“无症状性的”或“症状性的”。症状性UIA通常可引起颅神经麻痹，或者在极少情况下引起动脉栓塞。无症状性UIA一般因伴有与动脉瘤无关的症状（如长期头痛／头晕等），检查时偶然发现（偶然发现动脉瘤）或出现SAH后发现的“额外?指南与共识?动脉瘤”，但不是导致SAH的责任动脉瘤。1.3临床表现和分级与动脉瘤性SAH预后密切相关的3项因素：患者入院时的神经功能状态、年龄和颅脑计算机断层扫描（computedtomography，CT）上显示的出血量。决定SAH预后的最重要因素是神经功能状态，尤其是患者的意识水平。由于神经功能在SAH患者病程中会有所改变，因此，为了清晰和明确地记录，可靠且有效的分级系统非常重要（可靠是指观察者之间和观察者前后评定的高度一致性；有效是指与预后有较好的相关性）。用于SAH患者初始评价的几个分级系统，多数情况下将其严重程度分为5级。一项目前仍广泛使用的评分量表为Hunt和Hess量表：除了意识水平（分为嗜睡、昏睡和昏迷），还包括头痛（轻度、中度、重度）、颈强直（轻度和明显颈强直）以及局灶性神经功能缺损（轻度、中度、重度偏瘫）。由于其对神经系统功能状态定义不明确，该量表的可靠性及有效性均较差。格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）在观察者间有较好的一致性，世界神经外科医师联盟（WorldFederationofNeurologicalSurgeons，WFNS）提出了一项基于GCS的5级分级量表，GCS评分为14分或13分同时合并局灶性神经系统功能缺损的患者为新增的1级。WFNS量表中的分界值是由专家共识制定，而不是基于正式的研究。另一项基于GCS的量表仅进行了回顾性评价，显示其效果优于Hunt和Hess量表和WFNS量表。动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院时的预后评分（PrognosisonAdmissionofAneurysmalSubarachnoidHaemorrhage，PAASH）完全基于GCS，该评分将6个月时预后出现显著性差异的GCS评分做为其2个连续分级间的分界值。PAASH量表在评估临床预后方面有较好的观察者之间和观察者自身前后的一致性。在一项比较对预后评估准确性的研究中，WFNS量表和PAASH量表对评价患者的预后均有较好的预测价值。而PAASH量表中不良预后患者的比例随评价级别升高逐渐增加，因此稍优于WFNS量表（表1）。推荐推荐应用基于GCS的评分系统，对SAH患者进行初始评价，即临床状态的分级评价。PAASH量表稍优于常用的WFNS量表（Ⅲ类证据，C级推荐）。表1两种SAH量表分级标准和预后的关系注：不良预后的定义为格拉斯哥预后评分1～3分或改良Rankin量表评分4～6分。WFNS：世界神经外科医师联盟蛛网膜下腔出血分级；PAASH：动脉瘤性蛛网膜下腔出血入院时的预后评分；GCS：格拉斯哥昏迷量表；该表中的数据来源于vanHeuven；OR：比值比2动脉瘤性蛛网膜下腔出血——已破裂动脉瘤（RIA）2.1流行病学2.1.1发病率SAH的发病率在世界范围内差别较大。除外芬兰和日本两个高发地区，公认的全球发病率约为每年9.1/100000［95％可信区间（confidenceinterval，CI）8.8～9.5］。在CT普及应用的时代，报道的芬兰和日本SAH的发病率分别为每年15～17/100000和22.7/100000（95％CI21.9/100000～23.5/100000）。SAH的发病率随年龄呈线性增加。SAH首次发病的平均年龄为50～60岁。另外，女性的发病率为男性的1.6倍，但这种趋势在50岁后才明显。之后，发病率又有下降的趋势。针对普通人群和特殊人群的颅内动脉瘤的研究很多，包括回顾性及前瞻性的尸检及血管造影研究。成人患病率为2%～5％。据报道，经过血管造影及前瞻性的尸检研究显示未破裂动脉瘤的发生率为3%～4%。有家族史的动脉瘤患病率更高，达到9.5％。90％以上的动脉瘤直径＜10mm，90％的动脉瘤位于前循环。发病率说明多数地区SAH的发病率约为每年9.1/100000，芬兰和日本的发病率相对更高；这个数据意味着欧洲共同体每年约有36000例SAH患者。2.2结局/预后关于动脉瘤性SAH自然史的数据很少。最可靠的关于已破裂囊状颅内动脉瘤自然史的资料来自一项针对非选择性人群和少数未手术患者的研究——Pakarinen研究。SAH后随着时间推移的累积死亡率为：SAH后第1天：25%～30％；第1周：40%～45％；第1个月：50%～60％；6个月：55%～60％；第1年：65％；第5年：65%～70％。约12％的患者在治疗前已死亡。如果将治疗前已死亡的患者计算在内，43％的患者死于首次出血。74％死于首次SAH后的24h，7％在2～3d内死亡，12％在4～7d内死亡，5％在2周内死亡，1％在第3周内死亡，1％第3周后死亡。如果不治疗已破裂的动脉瘤，约1/3首次出血后康复的SAH患者，在6个月内死于再出血。SAH后6个月内再出血的累积风险为50％。之后10年再出血风险降低至每年3％。约2/3的患者因迟发再出血死亡。尽管内外科治疗取得了很大进展，动脉瘤破裂仍有较高的死亡率（约1/3）和致残率（1/6）。1973-2021年死亡率降低了约17％，恢复自理的可能性每年增加了1.5%。但康复相关的数据仅基于少数的小样本研究。SAH后的死亡率和功能预后由首次出血的严重程度决定。年龄是另外一项重要的影响因素。80岁以上老年患者的死亡率为年轻患者的3倍。其他决定因素有动脉瘤的位置和大小，高血压病史，高收缩压和酗酒。这些都是影响SAH预后的独立危险因素。另外，一项大规模Meta分析显示吸烟会增加迟发性脑缺血（delayedcerebralischaemia，DCI）风险。尚无大样本队列研究评估生物标志物的作用。小规模研究提示早期死亡或致残的患者，其脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）中儿茶酚胺类含量增多。血清S100与SAH不良预后相关。动脉瘤破裂后，不良预后与以下多种因素有关：①疾病相关事件（如再出血、DCI、脑积水）；②治疗相关因素［外科手术（夹闭术）或血管内治疗（栓塞术）并发症］；③长期卧床引起的并发症。动脉瘤破裂本身可以引起应激性高血糖、心肺并发症以及血液凝固性增加，这些独立于出血严重程度或代谢综合征的因素，可能增加预后不良的风险。因此SAH的预后是由多种因素决定的。关于SAH后健康相关生存质量（health-relatedqualityoflife，HRQoL）的数据较少。SAH患者的HRQoL较正常人群显著降低。女性、严重SAH、功能残疾、抑郁、教育程度低和缺乏稳定的伴侣是HRQoL降低的独立预测因子。2.3危险因素危险因素可以分为SAH、动脉瘤形成和动脉瘤生长三类。SAH可控制的独立危险因素似乎只有吸烟、酗酒和高血压（Ⅲ类证据）。2.3.1吸烟吸烟是SAH最重要的独立危险因素，已在世界范围内的多项队列研究［相对危险度（relativerisk，RR），正在吸烟的RR2.2］和病例对照研究［比值比（oddsratio，OR）3.1］中证实。在北美和欧洲，吸烟者SAH的患病率为45%～75％，而普通成年人为20%～35％。40％的SAH病例归因于吸烟。对于未破裂的动脉瘤，其破裂的独立预测因素包括动脉瘤的大小、位置、年龄偏小和吸烟。如果动脉瘤患者继续吸烟，用时间相关的协变量校正吸烟对动脉瘤破裂的影响，其RR值为3％（95%CI1.2%～7.7%）。一项前瞻性随访研究显示，只有吸烟和女性是同时影响动脉瘤形成和生长的重要独立因素。相对于男性，女性动脉瘤形成的风险更高，而吸烟会加速动脉瘤生长。这些发现很重要，因为动脉瘤破裂前会先变大。生长速度越快，破裂风险越高。2.3.2饮酒饮酒作为SAH的危险因素，其作用并不像吸烟那样明确。几项队列研究（＞150克/周，RR2.1）和病例对照研究（＞150克/周，OR1.5）显示排除吸烟、年龄、高血压病史的影响，过量的酒精摄入会同时增加男性和女性SAH的发生风险。Ruigrok等的研究显示，20%的SAH与饮酒超过300克/周有关，11%的SAH与饮酒100～299克/周有关。2.3.3高血压高血压史作为SAH的危险因素（RR2.5，OR2.6），与其他卒中类型相比，没有那么关键。SAH患者中高血压的患病率（20%～45％）较普通人群稍高；校正年龄、性别、吸烟和