内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用研究

内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用研究内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用研究万仁海张勇陈惠根(330003南昌，江西省南昌市第二医院微创中心)基金项目：江西省南昌市科学技术局科研基金课题，编号:2021120第8项[摘要]目的探讨内镜下针状刀技术在胆胰疾病诊疗中的应用。方法对2021年1月至2021年12月我科常规ERCP插管困难的152例患者行针状刀乳头括约肌切开术，观察疗效和并发症。结果142例患者行针状刀切开后插管成功胆管显影，成功率为93.4％。并发症共11例(7.3%)。结论：对于插管困难的病例，用针状刀行乳头括约肌切开术，可安全、有效地捉高ERCP诊疗的成功率，值得临床广泛应用。[关键词]内镜；针状刀乳头开窗术；胆胰疾病；临床疗效观察众所周知，导管选择性插入胆管并显影是内镜逆行胰胆管造影术(endoscopicretorgradecholangiopancreatography，ERCP)开展治疗的前提，即使是熟练的操作者，仍然有5%～20%的病例用常规的方法插管困难。此时就需要用针状刀以外科显微手术的方式，在十二指肠镜下逐层解剖大乳头壶腹部，准确无误地寻找到胆总管壁内段后剖开插管。因此，如何安全有效地使用针状刀，提高ERCP的成功率，减少并发症，就成为临床上亟待解决的难题。现将我科近5年来针状刀在ERCP插管困难病例中的应用情况总结如下。1资料与方法自2021年1月～2021年12月，我院微创中心共行ERCP诊治783例，其中常规插管不能完成采用针状刀乳头括约肌切开152例（占ERCP的19.4%）。本组152例，男63例，女89例；年龄23～81岁，平均年龄56.3岁。所有病例均查肿瘤标志物、腹部B超和（或）腹部CT、MRCP确诊。其中单纯胆总管结石103例，壶腹部结石嵌顿9例，恶性胆道狭窄6例，胆源性胰腺炎25例，单纯缩窄性乳头炎6例，术后胆道损伤1例及胆道蛔虫2例。二、器械采用日本OlympusJF260V电子十二指肠镜、拉式乳头切开刀（聪明刀）、黄或蓝斑马导丝以及COOK公司针状乳头切开刀，德国EREBICC-200型氩气工作站。三、方法患者左侧俯卧位，口服局麻药及去泡剂，术前常规解痉、止痛药肌肉注射，进境至十二指肠降段，调整乳头至视野.，先用常规的方法选择性插胆管，如胰管显影超过3次或时间长于25min,则视为插管困难改用针状刀行EST术。对于十二指肠大乳头壶腹部结石嵌顿的病例，直接用针状刀行EST术。操作方法如下:1.常规插管不能成功，应仔细观察乳头形态，确定胆胰管的走向，调整乳头于最适合操作的位置，对于乳头可用针状刀进行切开，运用抬钳器上抬针刀，选取乳头隆起最高处或距乳头开口约5～7mm处，沿11～12点方向进针，出针长度约3～5mm，使用混切电流，放松抬钳器，使针刀自上而下缓慢逐层切开乳头各层至壶腹前壁。对于乳头娇小，开口狭窄的病例，可用抬钳器先将针刀插入乳头开口，自下向上沿11～12点方向缓慢逐层切开乳头，自下向上切开时出针较要稍短，抬钳器操作应缓慢，为保证沿11～12点方向，可稍调整镜身或旋钮以保证切开方向。在大多数情况下，切开后可见白色壶腹括约肌包绕的胆管下端或可见黄色胆汁流出，在此处进行胆管或胰管探插往往可成功，此后为保证切开安全可换用弓形刀进一步扩大切开，切开大小依具体情况而定，并根据造影所见做进一步治疗。2.对于导丝反复探插进入胰管，尤其对于乳头松弛不固定的病例，可保留导丝于胰管，保留导丝可固定乳头，再用针状刀沿11～12点方向，从乳头开口处自下向上切开乳头，这样可保证切开方向不发生偏移。2结果152例针状刀行乳头括约肌切开术中，142例切开后插管成功胆管显影，成功率为93.4％。切开后未能插入胆管显影12例。并发症及治疗转归见表1。表1.152例针状刀行乳头括约肌切开术ERCP并发症和治疗转归在全部783例的ERCP诊治病例中，631例常规插管行EST均成功，成功率80.6%，常规插管失败的152例行针状刀乳头切开，成功142例，成功率为93.4%，使ERCP成功率由80.6%提升到98.4%，成功率提升了近18个百分点。本组152例病例中，单纯胆总管结石103例，壶腹部结石嵌顿9例，7例未成功，其余均经针状刀乳头括约肌切开，再用取石网篮将结石取出放入十二指肠;恶性胆道狭窄6例，因恶性胆道狭窄3例未成功,行外科手术治疗，其余均插管成功，给予植入胆道金属或塑料支架或鼻胆引流管引流退黄，并根据术前讨论方案做进一步治疗；单纯缩窄性乳头炎6例，针状刀乳头切开后，换用弓形刀对乳头括约肌进行部分或全部离断，并用扩张探条或扩张球囊对狭窄段进行扩张，而后置入塑料支架对胆道进行支撑；胆道蛔虫2例，切开后用网篮取出虫体，并放置鼻胆引流管进行冲洗。术后胆道损伤1例，乳头切开后胆道造影见胆总管下段纤细，导丝不能通过，行外科手术。本组病例术中出现乳头部出血5例，3例出血自行停止，2例给予局部喷洒1:10000肾上腺素、氩气烧灼或钛夹止血，出血停止。术后出现并发症11例，发生率7.3%，其中并发急性胰腺炎3例，CT诊断均为水肿型，经内科保守治疗好转；胆管炎2例，经抗感染治疗好转；1例术后出现右侧腹痛、发热，查体腹肌紧张，血白细胞增高，腹部CT提示右肾周围积液，在彩超引导下穿刺，置管引流出黄绿色胆汁，经内科保守治疗后痊愈出院；其余病例术后随访未发现相关并发症出现；无死亡病例。3讨论在ERCP操作中往往会遇到由于各种生理及病理原因造成的常规插管困难使用针状刀进行乳头括约肌切开，可提高ERCP操作成功率，可使部分患者得到进一步诊治[1]。但针状刀的使用一般均在常规弓形刀插管失败情况下使用，因为它会带来严重的并发症[2]，如何把握针状刀的使用适应症，减少并发症的出现，我们的体会如下。在783例ERCP中152例常规方法选择性插胆管困难，用针状刀行乳头括约肌切开术，占19.4％o选择性插胆管困难的原因除去操作者的熟练度和内镜附件因素外，主要有以下几点：①大乳头的镜下解剖位置变化使胆总管大乳头壁内段的走向不在导管的可调范围内。常见如胃毕II氏大部切除术后镜下大乳头倒置、憩室导致大乳头变形有时甚至完全隐藏于憩室腔内、手术黏连导致十二指肠降部扭曲大乳头移位难以对正等o②大乳头胆总管壁内段或胆胰管汇合共同通道堵塞，常见如结石嵌顿和肿瘤生长。③胰管合流异常，如共同通道过长、胆管开口于胰管和胆胰管反位等。④大乳头胆总管壁内段或胆胰管汇合共同通道狭窄和扭曲，导管无法顺利通过，如缩窄性乳头炎。本组152例中142例切开后插管成功胆管显影充分，这说明针状刀行乳头括约肌切开术可有效地提高ERCP的成功率(98.4%)。针状刀行乳头括约肌切开后插管，优势在于以外科手术的方式镜下解剖开胆总管壁内段，避免了常规插管的盲目性[3]。和弓形刀切开相比，针状刀对术者操作的要求更高，如何迅速寻找到胆管并准确地切开是关键。我们体会用针状刀行乳头括约肌切开术有以下要点：①操作前应仔细观察乳头形态，正确判断胆胰管假想道方向，操作过程中动作应轻柔，逐层剖开乳头各层至壶腹前壁，切忌出针过长（5mm），一针见底，直接切至壶腹前壁，尤其对于乳头娇小，胆胰管下端狭窄的病例，因其下端管径较细，这样易发造成十二指肠穿孔，FEKasmin曾报道建议对于导管下端狭窄患者应避免使用针状刀，应引起我们重视[4]o②切入点以乳头中段为宜，向口侧隆起处逐步推进。③分层切开，混切为主，电凝过多会导致解剖层次不清；切割电流应大于凝固电流，这样可减少术后胰腺炎的发生。④由于在使用针状刀乳头括约肌切开过程中，切开的长度、深度、方向均不宜掌握，发生并发症的几率较高[5]，还易形成假道，进一步增加插管困难[6]，所以建议由经验丰富的ERCP操作医师来完成。针状刀行乳头括约肌切开术和常规选择性插管后用弓形刀行乳头括约肌切开术相比，其并发症的发生率没有明显差异[7]。本组152例针状刀行乳头括约肌切开术后主要并发症的总发生率为(7.3%)，和文献[8]报道近似。术后并发症以出血相对多见(5例)，主要在肠蠕动的状况下，针状刀比弓形刀更难以控制刀头和组织的接触时间，导致混切速度过快，组织凝固不充分引起。尤其是对于缠头皱襞肥厚滋养血管丰富和区域性门脉高压的病例，此时可采用电凝为主的切割模式。切开后发挥针状刀止血方便的特点，对常见出血的部位，如镜下乳头切开创而的左侧缘(即胰十二指肠后动脉的汇入侧)黏膜下层加强电凝，预防术后迟发出血。本组5例出血，3例出血自行停止，2例给予局部喷洒1:10000肾上腺素、氩气烧灼或钛夹止血，出血停止。3例术后胰腺炎和2例胆管炎，保守治疗后全部痊愈。本组出现1例穿孔病例，右侧腹痛、发热，查体腹肌紧张，血白细胞增高，腹部CT提示右肾周围积液，在彩超引导下穿刺，置管引流出黄绿色胆汁，经内科保守治疗后痊愈出院。说明针状刀行乳头括约肌切开术在操作不熟练者、大乳头解剖不清楚或变异、术中肠蠕动频繁以及出现出血水肿等切开条件欠佳的情况下，潜在穿孔的风险性增大，应及时中止手术。ERCP技术的优势在于治疗，而治疗的前提是十二指肠镜下导管能够顺利地深插胆管。针头刀乳头括约肌切开术，作为常规ERCP、EST失败后的补充方法，可明显提高ERCP成功率，随着常规EST的逐渐熟练，在严格把握适应症的前提下，仔细耐心操作，便可最大限度的控制减少并发症，值得进一步临床推广应用。。参考文献参考文献：1何国杰，姚礼庆，高卫东，等.经内镜针刀括约肌切开治疗壶腹部梗阻性疾病的应用价值.中国内镜杂志，2021,8(9):1-3.2VandervoortJ,SoetiknoRM,ThamTC,etal.RiskfactorsforcomplicationsafterperformanceofERCP.GastrointestEndosc,2021,56:652-656.3王雪峰，顾钧，庄明，等.治疗性经内镜逆行胰胆管造影中乳头开窗术应用242例分析[J].中国实用内科杂志，2021，28（9）：772-773.4KasminFE,CohenD,BatraS,etal.Needle-Knifesphincterotomyinatertiaryreferralcenter:efficacyandcompliances.GastrointestEndosc,1996,44:48-53.5吕建患.胆囊切除术后综合征的内镜诊治.中国内镜杂志.2021,9(7):62-63.66SlotWB,SchoemanMN,DisarioJA.Needle-Knifesphincterotomyasaprecutprocedure:aretrospectiveevaluationofefficacyandcomplications.Endoscopy,1996,28:334-339.7KhatibianM,SoloudehmaneshR,AliAsgariA,etalNeedleknifefistulotomyversusstandardmethodforcannulationofcommonbileductarandomizedcontrolledtrial[J].ArchlranMed,2021,11(1):16-208palmJ,SaarelaA,MakelaJ.SafetyofErlangenprectutpapilotomy:ananalysisof1004consecttiveERCPexaminationsinasingleinstitution[J].JClinGastroentero,12021,41(5):528-533.9庞勇，张炳印，汤礼军，田伏州，针状刀在内镜逆行胰胆管造影术插管困难病例中的应用,第三军医大学学报2021,12;1369-02