大病历模板

大病历模板入院记录姓名：xxx性别：年龄：岁床号：xxx住院号：xxxxx姓名：xxx性别：女年龄：岁职业：婚姻：民族：籍贯：xxxx身份证：xxxx患者地址：xxxx患者入院时间：病史采集时间：病史陈述者：联系人地址：联系人：与患者关系：联系人电话：过敏史：可靠程度：可靠主诉：现病史：其他情况：既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。系统回顾：呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，有无呼吸困难，无发热、盗汗，有无结核患者密切接触史。循环系统：有无心悸、气促、发绀，有无心前区疼痛，无高血压史，有无晕厥、水肿病史，有无动脉硬化，有无风湿热病史。消化系统：有无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，有无呕血、便血，有无食欲不振、恶心或呕吐史，大便情况。泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛，有无腰痛及排尿困难，有无眼睑浮肿，有无血尿，有无肾毒性药物应用，造血系统：有无苍白、乏力等，皮肤黏膜有无瘀点、紫癜，有无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：有无畏寒、多汗，有无头痛或视力障碍，有无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布是否均匀，第二性征有无改变，神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡，有无喷射性呕吐、记忆力改变，有无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，有无视力障碍、感觉及运动异常，有无性格改变。肌肉骨骼系统：有无关节肿痛，有无运动障碍，有无肢体麻木，有无痉挛萎缩或瘫痪史。个人史：生长于原籍。外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。婚育月经史：已婚，岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。岁月经来潮，月经期3-7天，月经周期28-30天，50岁绝经。月经量正常，无痛经。孕，产，流产次，有无难产、死产、剖宫产。入院记录姓名：xxx性别：年龄：岁床号：xxx住院号：xxxxx家族史：体格检查T:℃P:次/分R:次/分BP:/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,正常面容，表情自如,查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅及器官：头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌稍右偏，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率17次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界分别位于右侧锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下脚线第10肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm，范围2cm。触诊：心尖搏动有力，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感叩诊：心脏相对浊音界如下入院记录姓名：xxx性别：年龄：岁床号：xxx住院号：xxxxx右侧（cm）肋间左侧（cm）2.0Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.0Ⅳ5.5Ⅴ8.0注：左锁骨中线距前正中线距离_8.0_cm。听诊：心率68次/分，心律整齐，心音有力，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块。肝脏：肋下未触及。胆囊：无压痛，莫菲氏征阴性。脾脏:肋下未触及。肾脏：未触及。膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。叩诊：肝上界在第5肋间，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音5次/分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：未检查。外生殖器：未检查。脊柱：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛。四肢：四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。神经系统：详见专科检查。专科检查辅助检查1、入院记录姓名：xxx性别：年龄：岁床号：xxx住院号：xxxxx病历摘要1、初步诊断：1、