上消化道腐蚀性损伤

上消化道腐蚀性损伤主要参考书目：Sleisenger＆Fordtran'sGastrointestinalandLiverDisease:Pathophysiology/Diagnosis/Management.7thedition,2002TextbookofGastroenterology.YamadaT,4thedition,2003胃肠急症学，潘国宗主译，第二版，2000流行病学美国：26,000例每年（17,000例儿童）儿童－误食为主青少年和成人－自杀意图为主中国：？腐蚀性物质强碱类－氨：清洁剂－碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂强酸类－盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂－硝酸：枪筒清洁剂－硫酸：电池用酸，厕所清洁剂－草酸：防锈剂混合物－磷酸：厕所清洁剂其它类－次氯酸钠：家用漂白粉病理生理学上消化道损伤程度取决于腐蚀剂类型、浓度、量、物理性状和接触时间病理生理学强酸强碱损伤特点凝固性坏死液化性坏死损伤程度形成焦痂，阻止损伤向深层发展不形成焦痂，渗透力强，损伤深度大损伤部位损伤胃为主损伤食管为主原因强酸通过食管较快、组织渗透较慢，损伤食管不严重酸液至幽门导致幽门痉挛，酸液滞留在胃窦，造成胃损伤胃酸中和，胃损伤较轻任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠腐蚀性损伤程度（内镜下）程度内镜下表现病理改变1充血、水肿表层粘膜脱落2粘膜、粘膜下和肌层损伤2a浅的溃疡、白色渗出和严重水肿、糜烂、水疱2b2a＋环形深的溃疡3透壁性损伤3a小面积坏死，呈棕黑色或灰色深层溃疡3b广泛大面积坏死内镜下食管损伤情况1度:粘膜充血水肿2度：溃疡和渗出3度：深层溃疡坏死和自发出血食管损伤的分期分期时间病理评估急性期1－4天液化坏死血栓形成进行性炎症改变24小时内不会出现粘膜脱落和坏死亚急性期5－14天坏死粘膜脱落溃疡、肉芽组织形成成纤维细胞开始出现，胶原开始沉积此时食管壁最薄，最易穿孔瘢痕形成期15天－3个月纤维组织增生胶原进一步沉积食管狭窄在此期间形成临床表现－急性期症状原因流涎咽后壁烧伤或食管烧伤，不能有效清除咽部分泌物声音嘶哑喘鸣失声会厌或喉烧伤呼吸困难会厌、喉、气管或肺烧伤吞咽困难、吞咽疼痛食管烧伤胸骨后疼痛、后背痛可能有食管穿孔恶心、呕吐胃烧伤上腹疼痛胃烧伤；可能有胃穿孔或食管下段穿孔（腹膜炎）早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征临床表现－后期瘢痕形成期，约2周以后食管狭窄---吞咽困难（80％患者的狭窄症状出现于8周以内，最迟8个月内）胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦（3-6周内）腐蚀性损伤的处理最合适的处理方法：很难确定（缺乏随机、对照研究）目前处理方法：主要依靠经验处理目标：1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术）2）防治后期的狭窄形成（一）紧急处理保持气道通畅，必要时气管插管或切开纠正低血压（补液、输血）禁用催吐剂、中和剂中和反应产热，进一步损伤组织损伤迅速发生，中和无效可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险不推荐使用洗胃可能增加穿孔危险和反流、误吸（二）诊断X线检查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊断不敏感，常被内镜检查取代内镜检查---评估烧伤范围和程度内镜检查的时限和禁忌证时限：吞服腐蚀剂24-48小时内5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔危险）禁忌证：休克严重的咽喉部水肿和坏死会厌坏死严重的呼吸困难腹膜炎膈下游离气体纵隔炎内镜检查的优缺点为临床治疗和预后估计提供重要依据危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小）预测损伤的准确深度？---不确定（三）治疗皮质类固醇激素抗生素鼻胃管食管扩张食管支架肠外营养其它措施抗生素和类固醇的前瞻性研究儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对照临床研究（NEnglJMed1990;323:637-40）方法：治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d,和阿莫西林50mg/kg.d；对照组：仅给予支持治疗。3周时进行钡餐检查抗生素和类固醇的前瞻性研究结果：1)治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著性差异（10/31vs11/29）2)损伤程度是食管狭窄的主要因素3度损伤（20/21）----食管狭窄2度损伤（1/20）----食管狭窄1度损伤（0/19）----食管狭窄抗生素和类固醇的前瞻性研究结论：1)类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食管狭窄的形成2)食管最初的受损程度决定了预后大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素鼻胃管置入主张应用：早期置入鼻胃管管饲营养避免愈合过程中食管完全闭塞为后来的导丝进入胃内提供管腔反对应用：增加感染发生促进胃食管反流食管扩张早期预防性探条扩张：不恰当增加食管穿孔的危险不能降低食管狭窄的发生率治疗性扩张：2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩张食管支架术早期经内镜或手术置入食管支架防治狭窄对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成评价：缺乏长期、对照研究确定其有效性应用前尚需进一步研究结果肠外营养严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献支持其它措施胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱氨酸、秋水仙碱动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的形成人体：缺乏临床验证，不推荐使用硫糖铝－附着保护溃疡面制酸剂（PPI，H2A）－防止胃酸反流所致继发损伤推荐治疗若必要，补充血容量若出现呼吸道症状，直接喉镜检查，评估气道损伤情况和有无必要行气管插管或气管切开稳定后，采集病史和体检推荐治疗禁食胸腹部平片或CT检查，若发现穿孔，立即手术24-48h内行内镜检查，明确损伤程度，分度治疗推荐治疗1度烧伤：住院观察24h，若病情稳定且能耐受进食，出院钡餐检查（1月后，排除食管狭窄）推荐治疗2a度烧伤：住院观察24-48h口服制酸剂和硫糖铝混悬液治疗若病情改善并可进食，出院分别在2、4、6、8周时行钡餐检查推荐治疗2b和3a度烧伤：住ICU观察静脉给予制酸剂，不推荐使用类固醇激素和抗生素观察48-72小时，注意有无穿孔现象，若病情改善，并可进食则可出院；若不能耐受进食，可给予TPN或经鼻胃管肠内营养；不推荐早期预防性食管扩张推荐治疗3b度烧伤：保守治疗效果差，治疗有争议有人推荐：立即手术（内镜证实有大面积坏死，或明显而弥漫的棕褐色斑块或灰色斑块）另有人推荐：密切观察，若病情恶化，出现胸腹痛加剧、发热、血压降低或腹膜炎则手术治疗预后1度和2a度烧伤：常无并发症，完全康复2b度烧伤：70％形成食管狭窄，还可能发生胃肠出血和穿孔3度烧伤：产生并发症的危险性最大，如狭窄、穿孔、大出血和气管食管瘘3a度：25％需手术治疗后遗症3b度：70％发生急性并发症，死亡率65％，绝大多数发生食管狭窄死亡发生率：20％（20-30年前）1％（现在）降低原因：腐蚀剂浓度减低，治疗手段进步发生患者：3度损伤穿孔（纵隔炎、腹膜炎）食管狭窄总发生率：10-35％90％发生于3度烧伤者80％发生于最初8周内最早发生于第10-14天治疗：需要多次扩张手术治疗：不能耐受反复扩张者，不能维持营养者，扩张失败者胃窦狭窄可发生于3-6周内治疗：内镜下扩张手术治疗食管癌损伤---食管狭窄---食管磷状细胞癌1-7%食管癌患者既往有吞服腐蚀剂癌变发生于狭窄瘢痕处（瘢痕癌）损伤后癌变危险性增加1000－3000倍平均潜伏期：40年胃癌有个案报道：腐蚀性损伤后患者发生胃鳞状上皮化生和癌腐蚀性损伤患者发生胃癌的危险性增加？（没有证据）