第09章心包疾病(九版循环内科学)

1第三篇循环系统疾病第九章心包疾病华北理工大学附属医院心内科刘培光内科学第九版2概述心包为双层囊袋结构。脏层心包与纤维层之间形成的心包腔内有15-50ml浆膜液体，起润滑作用。作用对心脏解剖位置起固定和屏障保护作用。减缓心脏收缩对周围血管的冲击防止由于运动和血容量增加而导致的心腔迅速扩张。也能阻止肺部及胸腔感染的扩散但是，心包先天缺如或手术切除（作为房缺的补片），通常并不会产生临床严重后果。《灵枢·邪客篇》：心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之入于心者，皆在于心之包络。包络者，心主之脉也3概述病程分类急性小于6周，包括纤维素性和渗出性（浆液性或血性）亚急性6周-3个月，包括渗出性-缩窄性和缩窄性。慢性大于3个月，包括缩窄性、渗出性、黏连性（非缩窄性）病因分类感染性病毒性、细菌性、结核性、真菌性、其它非感染性AMI、尿毒症、肿瘤、粘液腺瘤、胆固醇、乳糜性、外伤、主动脉夹层、放射性、急性特发性、结节病、风湿性、血管炎性、药物、创伤性（包括手术）心包炎的分类第九章心包疾病第一节急性心包炎第二节心包积液和心脏压塞第三节缩窄性心包炎45第一节急性心包炎6急性心包炎概述急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。7急性心包炎病因（1）最常见的病因为病毒感染（2）其次为细菌感染、自身免疫病、肿瘤、尿毒症、AMI后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后（3）有些患者经检查无法明确病因，为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。8急性心包炎临床表现病毒感染者，多于感染症状出现10-12天后有胸痛等症状，部分患者可伴有肺炎和胸膜炎。9急性心包炎临床表现(一)症状胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征。常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部；疼痛性质尖锐（冠心病：压榨、紧缩感），与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；随着病程发作，症状可由（1）纤维素期的胸痛为主，转变为（2）渗出期的呼吸困难为主，部分患者可因中大量心包积液造成（3）心脏压塞，从而出现呼吸困难、水肿等症状。感染性心包炎，可伴有发热、乏力。10急性心包炎临床表现(二)体征最具有诊断价值的体征是心包摩檫音呈抓刮样粗糙的高频音多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间（HCM、VSD能听到）、胸骨下端、剑突区较为明显。坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。心包摩擦音可持续数小时或数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失，心音低弱而遥远。11急性心包炎辅助检查1.血清学检查感染性心包液：WBC增加、CRP增高、ESR增快自身免疫病性心包炎：免疫指标阳性尿毒症性心包液：SCr升高。12急性心包炎辅助检查2.心电图①除aVR和V1以外的所有常规导联可能出现ST段呈弓背向下型抬高，可于数小时至数日后恢复②一至数日后，随着ST段回到等电位线，逐渐出现T波低平及倒置，可于数周至数月后恢复正常。(常无QRS的动态变化)③常有窦性心动过速。1314急性心包炎辅助检查3.X线检查可无异常发现，心包积液量多时，可见心影增大。成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难于检出积液。15急性心包炎辅助检查4.超声心动图确诊有无心包积液，判断积液量协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。引导穿刺16急性心包炎辅助检查(五)心脏磁共振显示心包积液容量和分布测量心包厚度fig:CoronalMRIthroughtheleftventricularoutflowtractshowingnormal(solidarrows)andthickenedpericardium(openarrow),visibleastheblacklayerinbetweenbrightlayersofpericardialandepicardialfat.AO=Aorta;LV=Leftventricle;PA=PulmonaryArtery;RA=RightAtrium=2516443_umj7702-127-f1&req=417急性心包炎辅助检查6.心包穿刺主要指征是心脏压塞对积液性质和病因诊断也有帮助对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学检查。18急性心包炎诊断（初步诊断）根据急性起病、典型胸痛、心包摩檫音、特征性的心电图表现作出诊断。（确定诊断）超声心动图可以确诊，并判断积液量。（病因诊断）结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。19急性心包炎鉴别诊断1.急性心肌梗死：有抬高的ST段弓背向上，ST-T改变的演变在数小时内发生，心电图改变的导联与梗死血管相对应，范围不如心包炎时广泛。2.夹层动脉瘤破裂：疼痛呈撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或后背，可向下肢放射，破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变，echo有助于诊断，增强CT有助于揭示破口所在的位置3.肺栓塞：可胸闷、胸痛、甚至晕厥等表现，典型心电图表现为SIQIIITIII，也可见ST-T改变，D-dimer通常升高，确诊需要增强肺动脉CTA。急性心包炎鉴别诊断20特发性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合征病史上呼吸道感染史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染灶，或败血症表现转移性肿瘤多见有手术、MI等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热常无高热常无常有胸痛常剧烈常无常有常无常有心包摩檫音明显，出现早有常有少有少有白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显升高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养--+--心包积液量较少常大量较多大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性细胞分类淋巴细胞较多淋巴细胞较多中性粒细胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核分支杆菌化脓性细菌无无治疗非甾体类抗炎要抗结核药抗生素和心包切开原发病治疗及心包穿刺糖皮质激素常见心包炎的鉴别和治疗21急性心包炎治疗包括病因治疗、解除心脏压塞和对症支持治疗。卧床休息，直至胸痛小时和发热消退。止痛治疗：阿司匹林2-4g/d，效果不佳可用布洛芬0.4-0.6tid，或吲哚美辛25-50mgtid，或秋水仙碱0.6mgbid，必要时吗啡类药物对其它药物治疗积液吸收效果不佳者，给予泼尼松40-80mg/d。心包积液多引起急性心脏压塞时，需立即行心包穿刺引流。心包切除术：顽固复发性心包炎2年，激素无法控制或伴严重胸痛的患者。22THEEND23第二节心包积液和心脏压塞24心包积液和心脏压塞概述心包疾患或其他病因累及心包，可以造成心包渗出和心包积液。当积液迅速或积液量达到一定程度时，可造成心脏输出量（出）和回心血量（入）明显下降而产生临床症状，即心脏压塞（cardiactamponade）。25心包积液和心脏压塞病因各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。常见的原因：肿瘤、特发性心包炎和感染性。结核性心包炎造成心包积液有回升趋势。严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液穿刺伤、心室破裂、手术造成冠脉穿孔等可造成血性心包积液。迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。26心包积液和心脏压塞病理生理正常心包腔内平均压力接近0或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。少量心包积液不影响血流动力学。但，如果液体迅速增多，即使仅达200ml，也因为心包无法迅速伸展而使心包内压力急剧上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻（血进不来），周围静脉压升高，最终使心排血量显著降低（血出不去）、血压下降，产生急性心脏压塞的临床表现。而慢性积液则由于心包逐渐伸展适应，积液量可达2000ml。部分老年人可出现右心室压塞综合征，即少量或中量心包积液就可出现严重心包压塞表现，常与体位变化有关。27心包积液和心脏压塞临床表现心脏压塞的临床特征为Beck三联征：低血压、心音低、颈静脉怒张。28心包积液和心脏压塞临床表现1.症状呼吸困难是最突出的症状呼吸困难严重时，可呈端坐呼吸，身体前倾，呼吸浅速，面色苍白，可有发绀。也可因压迫食管、气管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔腹腔积液。重症者可休克。29心包积液和心脏压塞临床表现2.体征视诊：心尖搏动减弱、位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及叩诊：心浊音界向两侧扩大，均为绝对浊音区听诊：心音低而遥远。大量积液时，SBP降低，DBP变化不大，脉压变小。脉搏减弱或出现奇脉体循环淤血体征（类似右心衰表现）30心包积液和心脏压塞临床表现3.心脏压塞急性心脏压塞（短期内出现大量心包积液）窦速、BP下降、脉压变小、静脉压明显升高。心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。亚急性或慢性（液体积聚较慢）体循环淤血征象（颈静脉怒张，Kussmaul征即吸气时颈静脉充盈更明显）。奇脉：桡动脉搏动呈吸气性显著减弱、呼气时恢复。或吸气时SBP较吸气前下降10mmHg或更多。31心包积液和心脏压塞辅助检查1.X线检查心影向两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失（透视）。肺野清晰而心影显著增大，区别于心力衰竭32心包积液和心脏压塞辅助检查2.心电图肢体导联低电压大量积液时，P、QRS、T波电交替，常伴窦速。33Lowvoltage，Tachycardia，Electricalalternans34心包积液和心脏压塞辅助检查3.超声心动图诊断心包积液，简单易行，迅速可靠。压塞的特征：整个心动周期可见脏层心包和壁层心包之间存在积液，大量时呈“游泳心”，舒张末期RA塌陷、舒张早期RV游离壁塌陷。吸气时RV内径增大，LV内径减小，IVS左移。35心包积液和心脏压塞辅助检查4.心脏核磁共振成像清晰显示心包积液的位置、范围和容量。根据心包积液的信号强度，推测积液的性质。能显示其他病理表现，如心包膜的增厚和心包腔内肿瘤。36心包积液和心脏压塞辅助检查5.心包穿刺迅速缓解压塞对心包积液进行检查明确病因37心包积液和心脏压塞诊断和鉴别(一)诊断标准（初步诊断）对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，考虑此诊断。（确定诊断）超声心动图可确诊。病因诊断：可根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查，以及是否存在其他疾病进一步明确。(二)鉴别主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是心衰。38心包积液和心脏压塞治疗对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，心包穿刺是最简单有效的缓解心脏压塞的手段对于伴休克患者，需紧急扩容、升压治疗对于血流动力学稳定的心包积液，要明确病因，针对原发病治疗并注意血流动力学情况，必要时心包减压并将引流液送实验室检查。39THEEND40第三节缩窄性心包炎缩窄性心包炎和限制性心肌病都用constrictive41缩窄性心包炎概述是指心脏被致密增厚的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病，多为慢性。42缩窄性心包炎病因结核性最常见其次是急性非特异性心包炎、化脓性或有创伤性心包炎演变而来。放射性心包炎（肿瘤治疗）和心脏直视手术后引起者逐渐增多。少见病因：自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。43缩窄性心包炎病理生理心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，心率必然代偿性增快。体循环回流受阻的体征：颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢浮肿。吸气时颈静脉扩张更明显征（Kussmaul征）：吸气时，周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室适无法应性扩张，使吸气时颈静脉压进一步升高，颈静脉女装也更明晰。44缩窄性心包炎临床表现1.症状常有心包炎、心包积液、恶性肿瘤、胸部放射性治疗和胸