呼吸机的临床使用

机械通气机械通气的目的改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力－容积关系其它：主动治疗作用疾病引起的避免并发症二、呼吸机适应症1.各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是Ⅱ型呼衰)2.急性肺水肿，如ARDS、SARS3.重度哮喘持续状态4.神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利5.大手术中和手术后呼吸支持6.心肺复苏病人7.喉梗阻,气管上端阻塞,气道异物,引流下呼吸道分泌物,防治分泌物食物吸入气道机械通气的并发症气压伤相关性肺炎减少心排血量三、禁忌症：1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心脏负担，使心排出血量减少和血压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸机治疗常见的问题及处理人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。二.治疗过程中的病情变化治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。三.患者以外的原因1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内CO2潴留自主呼吸增快。一、呼吸机的切换方式容量切换（定容通气）压力切换（压力通气）流速切换时间切换1、容量切换（VCV）是指呼吸机将预调的吸入气量送入肺后转入呼气，不论肺和气道的情况如何，都压入预定的吸入气量（潮气量），而气道压力和流速则不恒定特点（1）潮气量恒定（2）预先设置呼吸频率、吸气时间（3）一般能够保证通气量，当气道阻力增大，肺的顺应性下降，容易产生气道压力上升，形成肺气压伤（4）发生漏气易产生通气不足2、定压通气：（PCV）呼吸机送气达到预定的气道峰压。吸气停止转为呼气，吸气时间、流速和气量均受预定压力气道阻力及肺顺应性的影响特点：（1）预先设置呼吸频率，吸气峰压（2）当气道阻力增大，肺的顺应性下降，潮气量下降，引起通气不足。必须监测潮气量（3）气道压力低，一般不会发生气道伤3、时间切换：达到预定的吸气时间，即停止吸气转向呼气4、流速切换：是指在呼吸机内装有一个流速感应阀，当吸气流速小于一定值时（1～4L/min）即停止吸气，完成呼吸切换，转入呼气生理指征：1、呼吸频率35次/分，5次/分2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg3、自主潮气量小于正常的1/3者4、生理无效腔/潮气量＞60％者5、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg6、最大吸气压力＜25cmH2O者四、呼吸机的连接方式1、人工气道2、鼻腔插管：优点：（1）易耐受，留置时间较长，7~14天，最多可达2个月（2）易于固定，不易脱出（3）便于口腔护理（4）发生咽喉损伤可能性比经口插管少缺点：不易吸痰，不易迅速插入，易发生鼻出血发生鼻窦炎中耳炎等3、口腔插管：优点：（1）插管容易，适合于现场急救（2）减少死腔量（3）吸痰容易，气道阻力较小（4）气道密封较好，呼吸机治疗效果好缺点：易脱出，不易耐受，可留置3~7天，口腔护理不方便,可产生牙齿、口咽、喉、会厌损伤4、气管切开：易吸痰五、通气方式1、间歇正压通气（IPPV）也称机械控制通气（CMV）此种方式，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气主要用于无自主呼吸的病人或自主呼吸微弱的病人,手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度，不利于自主呼吸的锻炼2.辅助通气方式（AMV）每次送气必须有自主呼吸触发,用于有自主呼吸，通气量不足即潮气量太低,呼吸频率取决于病人结合以上两种特点，要预先设置保证病人通气量的最低呼吸频率3、同步间歇指令通气（SIMV）必须在自主呼吸中，呼吸规律的同步的送气几次，以补充自主呼吸的通气不足,用此种方式监测潮气量、呼吸频率特点：（1）可保证病人有效通气（2）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，有利于脱机（3）在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气不足或过度的机会（4）病人舒适，容易接受4.呼气末正压（PEEP）目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢复正常的功能残气量用于严重低氧的病人，一般3~5cmH2O，不超过10cmH2O，如在8cmH2O以下，对循环功能影响不大机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时内源性PEEPPEEPi表现为呼气末气道压力不回到0包括1有肺过度充气和气流限制2有肺过度充气和无气流限制3无肺过度充气若PEEP大于85%PEEPi，加重过度通气适应证：低氧血症的病人（ARDS）严重肺炎、肺水肿的病人治疗和预防肺不张用于慢阻肺（COPD）的病人重症哮喘的病人SARS病人注意事项：合理调整气道峰压、流速、吸气时间在使用当中，注意监测血压、CVP、心电图、心律严重循环衰竭、血容量低、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘的病人禁用5、持续气道正压（CPAP）自主呼吸的基础上，对整个呼吸周期均给予一定的气道正压，使整个呼吸周期气道压均高于大气压水平6、压力支持通气（PSV）在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌.适应症：呼吸肌功能减弱者作为撤离呼吸机的一种手段可与CPAP、SIMV、MMV合用，以保证病人通气量和氧合对于人机对抗者，应用此方式，可以减少镇静剂合肌松剂的用量缺点：若病人的呼吸频率、力量和吸气时间改变，有可能发生通气不足或过度7.自主呼吸（SPONT）：单纯用此种方式，等于监测呼吸频率。可与CPAP合用，PSV合用，此种方式一般不用六.使用呼吸机的步骤确定是否有机械通气的指标判断是否有相对禁忌证确定控制呼吸或辅助呼吸确定通气方式确定呼吸频率（f）、潮气量（VT）和吸气时间（Ti）确定FiO2，一般从30%开始，根据PaO2、SpO2增加，长时间不超过50%确定PEEP，当FiO260%而PaO260mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至50%，PEEP的调节原则为从小逐增七.参数的设呼吸频率12~16次/分潮气量8~12mL/Kg主张低潮气量通气Vi（吸气流速）：40－100L/minTi（吸气时间）:0.8－1.2s吸气时间根据吸呼比1:1.5~2氧浓度（FiO2）一般40~50%严重低氧的病人60~100%流量一般30~40升/分屏气时间占呼吸周期的10~15%PEEP5~10cmH2O通气压力PSV轻度15~20cmH2O中度20~25cmH2O重度25~30cmH2OSIMV-2~-4湿化设置在34~360C相对湿度90%湿化液300~500mL第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况调整七.撤机指征引起呼衰的原发病和诱因得到控制呼吸功能明显改善，自主呼吸增强，咳嗽有力PaCO2正常，PaCO260mmHgFiO2在40%以下者八.脱机方法SIMV+PSV难脱机的病人，白天间歇使用，夜班用，白天停机脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机