自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

-1-/54自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法总则第一条为保障我市参保居民的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《自贡市居民基本医疗保险试行办法》（自府发〔2016〕29号），制定本办法。b5E2RGbC第二条本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市居民门诊特殊疾病管理的疾病。p1EanqFD第三条参加我市居民基本医疗保险的人员（以下简称参保居民）所患疾病符合本办法规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，享受门诊特殊疾病待遇。DXDiTa9E第四条门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：（一）保基本、保大病；（二）客观真实、科学规范、合理有效；（三）保障水平与基金收支平衡相适应。第二章门诊特殊疾病范围第五条下列疾病纳入门诊特殊疾病管理：（一）第一类（14种）慢性肺源性心脏病（肺心病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性风湿性心脏病（风心病）、高血压Ⅱ期及以上、脑血管意外后遗症、心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后、糖尿病（伴有并发症）、甲状腺功能亢进或减退、癫痫、类风湿关节炎、重型抑郁症、难治性强迫症、器质性精神障碍、焦虑障碍。RTCrpUDG（二）第二类（10种）恶性肿瘤的治疗、帕金森氏综合症、精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、慢性肾功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代偿期）。5PCzVD7H（三）第三类（9种）肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血病、恶性肿瘤放化疗、慢性白血病、血友病、地中海贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、病毒性肝炎丙型慢性疾病。jLBHrnAI第三章门诊特殊疾病认定管理第六条每年1月1日至12月31日参保居民均可向符合条件的医院申请门诊特殊疾病资格认定。第七条我市二级甲等及以上定点医疗机构负责居民第一类、第二类门诊特殊疾病资格认定工作。申请人向二级甲等医疗机构申请门诊特殊疾病资格认定；二级甲等医疗机构无相应科室或技术的，由我市三级医疗机构认定；我市三级医疗机构无相应科室或技术的，申请人凭市外三级医疗机构就诊相关资料，由参保地县（区）医保局组织认定；xHAQX74J申请人可直接向自贡市第五人民医院申请门诊特殊疾病-3-/54中的精神类疾病资格认定。第八条申请人向参保地所在县（区）医保经办机构申请第三类门诊特殊疾病资格认定。第九条申报时需提交资料：（一）提供一年以上或近一年二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书或住院病历复印件（加盖鲜章），与申报病种相应的检查报告等。第三类门诊特殊疾病还需提供二级甲等及其以上医院医生制定的最新治疗方案（加盖鲜章）；LDAYtRyK（二）《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表》（见附件1）；（三）本人身份证或社保卡或户口簿复印件；（四）申请门诊特殊疾病中的精神类疾病资格认定，提供二级甲等医疗机构精神科出具的疾病诊断证明书或精神病专科医院的住院病历复印件。Zzz6ZB2L第十条医疗机构应制定居民门诊特殊疾病认定流程，每月集中办理特殊疾病资格认定。依据《自贡市居民门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）要求进行认定，在收到认定资料后二十个工作日内作出最终认定，符合条件的打印《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资格确认表》，由参保居民、医院、参保地县（区）医保局各存一份。医疗机构于每月底将《自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病资格确认表》和符合条件的人员名单汇总表报送所属县（区）医保经办机构备案。dvzfvkwM第十一条对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。每次审定符合病种享受时限为36个月，期满需重新申请审定，符合条件才能继续享受其待遇。rqyn14ZN第十二条市域内跨县（区）医保关系转移，其门诊特殊疾病认定资格可以随同转移；市域内跨险种转移接续，其门诊特殊疾病认定需重新办理，通过重新认定的，按认定后的待遇执行。EmxvxOtO第十三条参保居民申请认定多个门诊特殊疾病的，第一类、第二类门诊特殊疾病报销限额为居民门诊特殊疾病中待遇高的一个病种限额，不能累加报销限额。SixE2yXP第四章门诊特殊疾病待遇第十四条参保居民在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用实行按月限额报销：（一）第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销1000元。（二）第二类门诊特殊疾病产生的符合本病种治疗报销范围的费用按照70%报销，每年限额报销1600元。第十五条第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围内的费用按住院费用报销，一个年度内患者承担一次住院起付线（第三类门诊特殊疾病药品报销范围见附件3）。6ewMyirQ第三类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定医生、定治疗方案等管理。符合第三类门诊特殊疾病资格认定的参保人员选定一家定点医疗机构进行治疗。具体管理办法由市医保局另行制定。kavU42VR第十六条新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。-5-/54第十七条一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与支付的居民基本医疗保险其他医疗费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度最高支付限额。第三类门诊特殊疾病除基本医疗保险报销外，还纳入大病医疗保险按规定给予报销。门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不转结下年使用。y6v3ALoS第十八条参保居民有下列情形之一，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；（二）未在定点医疗机构产生的门诊医疗费用；（三）未在认定病种报销目录范围内的费用；（四）其他违反基本医疗保险政策和本办法规定的门诊医疗费用。第十九条下列情况不享受门诊特殊疾病待遇：（一）未连续参保缴费的；（二）医保关系转出市外的；（三）死亡的。第二十条参保居民认定门诊特殊疾病资格后，在有效期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起重新享受门诊特殊疾病待遇。M2ub6vST第五章门诊特殊疾病费用结算第二十一条参保居民在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销的医疗费用，属于参保居民个人负担的部分，由参保居民与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与各县（区）医保局结算。0YujCfmU第二十二条定点医疗机构与县（区）医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）（票据由医院留档备查）。eUts8ZQV第二十三条参保居民在市外三级医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，需提供以下资料：（一）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期需在该年度的特殊病待遇期内）；（二）药品处方或清单；sQsAEJkW（三）患者本人身份证或社会保障卡复印件；（四）患者本人的银行卡复印件；（五）门诊特殊疾病资格确认表和转诊证明；（六）第三类门诊特殊疾病需提供治疗方案。第六章门诊特殊疾病就医管理第二十四条参保居民可以在我市一级及以上定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。参保居民因我市三级医疗机构无相应科室或技术，需转往市外三级以上定点医疗机构治疗的，需凭我市三级医疗机构开具的转诊转院手续并报参保地医保局备案，则其符合本办法报销范围的门诊治疗费用按照《自贡市居民基本医疗保险试行办法》（自府发〔2016〕29号）转市外住院报销的规定给予报销。GMsIasNX第二十五条门诊特殊疾病费用支付范围执行《四川省-7-/54基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》和《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》以及相应的管理规定，并符合认定病种临床诊疗指南的门诊医疗费用。TIrRGchY第二十六条通过门诊特殊疾病资格认定的参保居民，在已选定定点医疗机构持社会保障卡或身份证或户口簿就医和报销。7EqZcWLZ第二十七条定点医疗机构应按照规定程序收治参保居民，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据参保地居民认定的门诊特殊疾病病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。lzq7IGf0第二十八条县（区）人社部门要依法履行监管职责，并会同相关部门依法查处门诊特殊疾病管理中的违纪违规行为。市、县（区）医保局要将居民门诊特殊疾病检查、资格认定、治疗的监管等纳入定点医疗机构协议管理的内容，并严格履行协议条款，确保认定规范。市医保局要加强对县（区）医保局开展居民门诊特殊疾病认定管理、履行监管职责等情况的督促、检查，确保履职到位。zvpgeqJ1第七章附则第二十九条本办法从2017年1月1日起施行。附件：1.自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表2.自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准3.自贡市居民基本医疗保险第三类门诊特殊疾病药品报销范围附件1自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病认定申报表区（县）编号患者姓名性别年龄贴照片处（近期2寸免冠照）家庭住址患者身份证号码参保编号患者监护人身份证号码联系电话申报疾病种类选定定点医疗机构名称本次申报提交医学诊疗相关材料附后：12345申请人签字：年月日-9-/54认定机构意见：经办人员签字：审核人签字：单位负责人（分管领导）签字：单位公章：年月日注：1.此认定申请表一式三份，认定机构一份、参保地医保局一份、申报人一份。2.从资格认定的次月起，按月计算特殊疾病门诊医疗费。3.编号以区（县）为单位进行编号。附件2自贡市居民基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准第一类一、慢性肺源性心脏病（肺心病）（一）准入标准1.符合肺心病临床诊断标准；2.X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；3.心功Ⅲ级或有心衰住院病史。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单。NrpoJac32.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或住院病历和相关病史资料。二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（一）准入标准1.有冠心病的临床症状；2.有下列三条之一：（1）有急性心肌梗死的病史；（2）经住院确诊为心绞痛；（3）胸部X片、彩超或超声心动图检查提示心脏扩大或经冠脉造影血管狭窄大于50%以上；1nowfTG43.心电图提示慢性冠状动脉供血不足的征象或严重心律失常或陈旧性心肌梗死图形或心绞痛发作时的典型心电图。fjnFLDa5（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的：（1）心电图报告单；（2）冠状动脉CT检查报告单或冠状动脉造影检查报告单。tfnNhnE62.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。三、慢性风湿性心脏病（风心病）（一）准入标准1.有风湿性心脏疾病的病史；2.有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄和关闭不全、主动脉狭窄和关闭不全）和心功能不全体征；3.X线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。（二）申报所需资料1.二级甲等以上医院提供的：（1）X光片（心三位片）-11-/54报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单。HbmVN7772.近一年二级甲等以上医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。四、高血压Ⅱ期及以上（一）准入标准1.达到高血压水平SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg者；2.靶器官损害（须有任意1项以上达到标志者）：（1）左心室肥厚;（2）蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）;（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（4）视网膜普遍或灶性动脉狭窄。V7l4jRB83.并存的临床情况（须有任意1项以上达到标准者）：（1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发