医学影像诊断学呼吸系统(全)

呼吸系统X线诊断呼吸系统X线诊断一、X线检查方法二、正常胸部X线表现三、基本病变X线表现四、常见病的X线诊断一、检查方法（一）常规X线检查透视胸片体层摄影（肺门、病灶）高千伏摄影支气管造影（二）CT检查（平扫、增强）（三）MR检查（平扫、增强）透视方法简单多体位、动态观察不易发现细小病变没有永久记录RADIOGRAPHY摄影正位（P-A位A-P位）侧位（左右侧）前弓位卧位点片Frontalview暗盒CASSETTE正位胸片优点：射线较透视少；有永久记录，便于复查。Lateralview暗盒CASSETTEX-ray侧位胸片缺点：不能动态观察肺门体层摄影高千伏摄影≥120kv、5-7mAs减少胸壁、软组织及肋骨对肺部病变的干扰。支气管造影二、正常胸片表现及变异正常表现融合肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨皱折肺尖帽正常男性胸片正常女性胸片右第三前肋叉状畸形正常变异肺野（LungField）含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野纵分三等份：内、中、外带。水平分为：上、中、下野。肺野划分外带内带中带上中下肺门（hilar）:是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总合。位置：肺中野内带第2-5前肋间，左侧比右侧高1-2cm。肺纹理（Lungmarking）:自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影。由肺动、静脉及淋巴管组成，主要成分是肺动脉分支。肺门血管气管分支正常肺叶右侧左侧正位断层左斜位断层左支气管造影右支气管造影三、胸部病变的基本X线表现（一）支气管阻塞性表现：1.肺过度充气与肺气肿肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。①局限性阻塞性肺过度充气②代偿性肺过度充气③弥漫性阻塞性肺气肿胸部病变的基本X线表现胸部病变的基本X线表现弥漫性阻塞性肺气肿（obstructiveemphysema）：系肺组织过度充气而膨胀的一种状态。由支气管的部分性阻塞产生活塞作用,即空气能吸入而不能完全呼出。X线表现：两肺透亮度增加；肺纹理变细、稀疏；胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。图片正位侧位弥漫性阻塞性肺气肿2.阻塞性肺不张阻塞性肺不张（obstructiveatelectasis）：系多种原因所致肺内气体减少和体积缩小的改变。原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢痕牵拉。胸部病变的基本X线表现①一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧代偿性过度充气。②肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。③肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。④小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易区分。X线表现阻塞性肺不张一侧肺不张右下叶肺不张正位侧位右中叶肺不张右下内基底段肺不张正位侧位小叶性肺不张右下叶外基底段（二）肺实变(consolidation)灶性、肺段、大叶或一侧肺、肺泡内的气体被渗出物代替而形成肺实变。多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿。X线表现：片状淡薄的高密度影，边缘模糊；与肺叶或肺段形态一致的高密度影，边界清楚,可见支气管气像。支气管气像（airbronchogram）在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管气像或空气支气管征。胸部病变的基本X线征象肺实变图片右中叶实变（肺炎）CT：支气管气像胸部病变的基本X线征象（三）结节状阴影1.腺泡结节影:φ＜1cm呈类园形，花瓣状高密度影，边缘较清楚。病理基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。2.粟粒状结节影:φ＜4mm，弥散分布粟粒状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺TB，癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。结节影（四）肿块阴影(massshadow)实性或囊性团块。X线表现：类园形高密度影，单发或多发。良性：边缘锐利、光滑。恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸膜凹陷。胸部病变的基本X线征象肿块（五）空洞与空腔阴影(cavityandaircontainingspace)1.空洞：为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。（1）厚壁空洞：壁厚3mmX线表现：空洞形态不规则,周围有密度高的实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏死区内多发不规则透光区。胸部病变的基本X线征象（2）薄壁空洞：壁3mmX线表现：边界清晰，内缘光整透明区。2.空腔：肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿。胸部病变的基本X线征象空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞厚壁空洞空腔（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化）病理基础：肺间质病变X线表现：条索状、网状、蜂窝状、点状阴影;肺纹增粗，边缘模糊，支气管管壁增厚。可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。胸部病变的基本X线征象（七）钙化（calcification)阴影通常发生于退变或坏死组织内可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤，纵隔畸胎瘤，肺寄生虫病等X线表现：斑点状、块状边缘锐利的高密度影，形状不一。纤维索状影钙化影（八）胸腔积液(pleuraleffusion)1.游离积液2.局限性积液包裹性/肺下积液/叶间积液X线能明确积液存在，难以区分液体性质。胸部病变的基本X线征象胸腔积液大量中量少量包裹性积液叶间积液（九）气胸及液气胸(pneumothoraxandhydropneumothorax)（十）胸膜肥厚、粘连、钙化(pleuralthickening,adhesionandcalcification)胸部病变的基本X线征象气胸液气胸胸膜肥厚胸膜肥厚钙化四、常见疾病气管、支气管异物•常见于5岁以下儿童。•分类：植物性异物：花生米、瓜籽等矿物性异物：分币、玩具等动物性异物：碎骨、鱼刺等•临床与病理：异物吸入史、呛咳、哮鸣或窒息,机械性阻塞、异物损伤刺激、继发感染。扁平异物：注意气管异物与食管异物鉴别。左侧支气管异物（牙齿）继发左肺感染1.支气管扩张多继发于支气管和肺部炎症、肺不张、肺纤维化，少数为先天性。临床表现：多见于儿童及青壮年，主要症状是咳嗽、咳血、咯大量脓痰，反复发热，呼吸道感染，可有杵状指。分类：柱状囊状混合型常见疾病平片X线表现①肺纹理增粗，模糊，柱状支气管扩张可显示轨道征。多个小囊肿状影呈蜂窝状，部分囊内有液平面；②合并感染时，支气管周围斑片或大片状阴影。反复感染后肺体积缩小，肺纹理聚拢。发生肺不张后,心影可向患侧移位。柱状支扩囊状支扩HRCT表现支扩的最佳检查方法呈“双轨”征，“戒指环”征呈囊状，葡萄串状，内可见液平面2.大叶性肺炎[病因]多为肺炎双球菌。[临床表现]多发生于青壮年，起病急，寒战、高热，胸痛，咳铁锈色痰，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，可闻及湿罗音。[病理]分四期：①充血期；②红色肝变期；③灰色肝变期；④消散期。常见疾病充血期：早期可无明显的X线异常，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。实变期：均匀的致密影，轮廓与肺叶或肺段形态相符合，病变以叶间裂为界，边界清楚。有时见支气管气象，消散期：实变区密度逐渐减低，从边缘开始，多为散在，大小不等、分布不规则的斑片状影，易误为肺结核。X线表现图片右中叶肺炎实变期大叶性肺炎初诊（2010.7.30）治疗后（2010.8.7.）右中叶肺不张右中叶肺炎CT：支气管气像CT：支气管气像3.支气管肺炎[病因]有葡萄球菌，肺炎双球菌及链球菌。[病理]小支气管粘膜发生充血，水肿及渗出，并累及呼吸性支气管、肺泡及肺泡周围。[临床表现]多见于婴幼儿，老年人及极度衰弱的患者，主要症状为发热，伴咳嗽。常见疾病•肺纹理增强，边缘模糊。•两下肺野中内带不规则的小片或斑片状阴影，有时融合成稍大片阴影；•局限性肺过度充气。X线表现右下支气管肺炎4.肺脓肿•感染途径⑴吸入性——最常见⑵血源性⑶附近器官感染直接蔓延•临床：起病急剧，塞战，高热，咳嗽、咳脓臭痰•病理：充血—实变（坏死液化）—消散常见疾病•影像学表现1．X线表现⑴急性肺脓肿肺内出现大片致密影，边缘模糊或清晰，密度较均匀，实变区内出现含液平面的空洞ABCDE急性肺脓肿⑵慢性肺脓肿脓肿周围炎性浸润吸收，纤维结缔组织增生→洞壁周围不规则索条状致密影，厚壁空洞，有或无液平肺脓肿肺脓肿肺结核•病理基本病理变化：渗出与增殖渗出——结核性肺泡炎增殖——结核性结节肉芽肿变质——干酪性肺炎•病程和转归：机体免疫力和细菌的致病力影响病变性质病变进展的表现形式：干酪样坏死、液化及空洞形成、播散病变愈合的表现形式：吸收、纤维化、钙化、空洞瘢疤性愈合、空洞净化常见疾病•临床表现低热、盗汗、咳嗽、胸闷、胸痛；痰中带血、大量咯血、消瘦、食欲不振、精神萎靡等。•肺结核的临床分型1978年分类●原发性肺结核（Ⅰ型）●血行播散型肺结核（Ⅱ型）●浸润型肺结核（Ⅲ型）●慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）●胸膜炎型（Ⅴ型）1998年分类●原发性肺结核（Ⅰ型）●血行播散型肺结核（Ⅱ型）●继发性肺结核（Ⅲ型）●结核性胸膜炎（Ⅳ型）●其他肺外结核（Ⅴ型）•影像学表现（一）原发型肺结核（I型）初次感染结核杆菌，多见于儿童，少见于青年，一般症状轻，婴幼儿症状重。分为：原发综合症胸内淋巴结结核（1）原发综合征原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎组成典型的原发综合征——哑铃形●原发灶：肺内云絮状阴影，范围可大可小●淋巴管炎：病灶与肺门的条索状阴影●淋巴结炎：肺门及纵隔淋巴肿大呈肿块影，多见于右侧原发综合征（2）胸内淋巴结结核原发病灶吸收后，淋巴结干酪坏死，形成胸内淋巴结结核图片肺门淋巴结核CT表现显示肺门及纵隔淋巴结增大，原发病灶表现为小叶性高密度影，可早期发现原发灶内的干酪坏死（二）血源播散型肺结核（Ⅱ型）分急性粟粒型肺结核、慢性血行播散型肺结核（1）急性粟粒型肺结核大量细菌一次或短期进入肺内形成病灶。病灶细小，易漏诊，两周后出现“粟粒样结节”，呈大小、密度、分布“三均匀”的特点，正常肺纹理常被遮盖急性粟粒型肺结核二、慢性血行播散型肺结核少量结核菌，较长时间内多次入肺形成病灶病灶呈大小，密度，分布“三不均匀”的特点。图片亚急性和慢性血行播散型肺结核[发病机制]：继发型肺结核，多为已静止的原发病灶的重新活动，偶发外源性再感染。[病理]：病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化等多种性质病变。[临床表现]：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗。（三）继发型肺结核•部位：好发上叶尖后段、下叶背段。•性质：多样，可为大小不等的片状模糊阴影或结节、索条影，空洞形成，可以是渗出、增生、播散、纤维和空洞等并存。•结核球：呈圆形、椭圆形或分叶状，直径较小，单发或多发，边缘光滑，密度均匀，伴钙化，可有小空洞存在，常有卫星灶。•干酪性肺炎：大叶性或片状高密度阴影，高千伏或体层摄影显示病变中多发虫蚀样空洞，下肺常有支气管播散病灶。X线表现增殖灶图片浸润型肺结核纤维增殖灶III型肺结核浸润型肺结核空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞虫蚀性空洞干酪性肺炎虫蚀性空洞干酪性肺炎肺结核空洞薄壁空洞厚壁空洞结核球X线表现：肺内干酪样病变被纤维组织包绕而形成，圆形或椭圆形，少分叶，大小多为2～4cm，肺上野多见，轮廓光滑，密度均匀或不均匀，近心侧可有小空洞，可出现钙化，外有卫星病灶。结核球慢性纤维空洞型肺结核是结核恶化、好转与稳定交替出现的后果。[病理]：以纤维病灶为主，伴有空洞。•位置：一侧或两侧上肺。•厚壁空洞：呈形状不规则的厚壁，周围见广泛的纤维索条阴影。•下肺见支气管播散病灶。•继发改变：肺容积缩小、肺门上提，纵隔移位，肋间隙变窄，代偿性肺气肿，支气管扩张，局部胸膜肥厚、粘连。X线表现慢性纤维空洞型肺结核慢纤空型结核广泛肺组织坏死、肺组织纤维化、沿支气管播散。（五）胸膜炎[病理]：分干性胸膜炎和渗出胸膜炎，前者以少量纤维素渗出，后者以渗出液为主，多为浆液性，偶为血性。[临床表现]：有发热、胸痛、气促等症状。[X线表现]：胸腔积液；胸膜肥厚、粘连、钙化结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸膜炎型（Ⅳ型）结核性胸膜炎可与肺部结核灶同时出现，多表现为胸腔积