脑-卒-中-康-复-流-程

脑卒中康复流程第一章造成脑卒中的病因脑部血管病变或脑部受伤所造成脑的功能变化雷同，造成脑血管病变的原因主要有以下四种：一.梗塞引起梗塞的因素又有下列两种：1.血栓血栓是最常见的导因，血栓形成在血管壁，使血流速度减慢或妨碍血液流过。当脑部发生血栓，该部位之血管因缺乏供血和养分，很快在几分钟内坏死。脑部坏死面积的大小，主要取决于所可能获得除因脑中风之外的血管供给血量的多少而定。多半老年人的脑部坏死面积会较大些，因为老年人的血管都比较小，侧支血循环差；而年轻型患者则倾向于范围小些，因为其脑部侧支血循环较老年人佳。2.栓塞身体其他部位血液内的杂质或血块，经由血液流到脑部血管，造成阻塞，使脑部供血、供氧及供养状况被阻断，引起脑部病变而致偏瘫形成。二.出血出血是指脑部血管破裂，血液流入脑组织内；脑出血所造成的伤害要比阻塞性的严重，因血液凝固后，所形成的血块会对脑造成压迫。出血性脑中风也常伴有高血压病史和动脉硬化现象，皆是易导致血管破裂的因素。年轻型患者常由于动脉瘤而引起出血，动脉瘤通常位于脑部表面，是由血管衍生突出之球形瘤，一旦破裂，血液常流入蛛网膜下腔。患者若遇此种状况，死亡率往往很高，必须以外科手术取出血块，以解救危急。三.脑部受伤脑部受伤型中风是因脑部受到撞击，如车祸、由高处跌下伤至脑及运动伤害等。近年来，由于交通发达、车祸频发，此种发生率在年轻患者有年年增高之趋势，是值得重视的。脑部受伤常引致脑水肿，而导致脑部受压，造成脑部暂时性缺血或功能不良。待水肿因素消除后，功能会渐渐恢复，约需时4～5个月。最常见引起脑中风的典型部位是中脑动脉处，是脑中风的易发区。四.其他致因因脑部肿瘤而引起脑中风的情形虽不多见，但也是造成脑中风的因素之一。一旦发生时，其康复处理的方针，大致同于脑中风的康复治疗。其他如动脉硬化、高血压、脑部血管痉挛等也会引发脑血管阻塞或出血。如粥状动脉瘤易在动脉枝或弯曲处形成，造成血管阻塞；患者若有高血脂、甘油三脂偏高倾向，也易得冠状动脉疾病，潜伏着罹患脑中风之危机。慢性高血压会迫使血管受压，增加破裂之趋势；而脑血管痉挛的发生使脑血液流量减少，可引发短暂性脑缺血症状。脑中风的致因虽然如此之多，但不同部位病变，各有其特殊之功能受到影响，程度也不一，完全依据下列几个因素来判定：1．病变部位为大脑、小脑或脑干。2．脑部受伤侧。3．病变范围。4．循环状况。5．病变组织恢复力。第二章脑卒中及脑受伤的评估脑中风或脑受伤的症状依发病部位在左脑半球或右脑半球而定。左脑优势半球病变可能会出现沟通（说话、了解、阅读、书写和判断）能力障碍，且合并有右侧肢体瘫痪现象；而右脑优势半球病变则有知觉（视觉缺损）及判断力的丧失，且合并左侧肢体瘫痪。考虑患者康复开始治疗之时间和计划的拟定，均应先评估患者的身体和心智功能，此亦有助于护理人员加入康复工作，配合其他康复人员及早开始治疗。一.运动功能丧失脑中风会造成一侧肢体瘫痪，谓半身不遂，而较轻微的功能丧失则称作轻偏瘫或半身轻瘫。运动功能的丧失将导致肌肉力量降低，翻身或行动皆困难；位置转换所能达到的程度也是评估的项目之一。脑中风发生后，患者的肢体功能会历经三个阶段；（1）软弱无力（软瘫）期；（2）痉挛期；（3）恢复期。此三个阶段有时并不明显，有可能在软弱无力期出现痉挛，而肢体能够移动。至于在恢复期，痉挛现象有可能尚存在，而干扰恢复期的进展。二.运动失调运动失调是指动作不能顺利完成，出现颤抖或跳跃等，且平衡和协调有障碍；病变位置在后脑动脉处时就有明显障碍。三.阵挛阵挛常发生于痉挛之后，是一种阵发性痉挛。遇刺激时产生反射作用形成的动作，抖动并合并痉挛状，常无法自我控制；可利用支架予以防范，或以外科手术治疗。四.感觉障碍感觉障碍是患侧的肢体对冷、热、触、压、痛及位置的感觉变得较迟钝，甚或完全丧失；因而护理人员宜注意患者此等感觉问题的存在，以防烫伤、褥疮、扭伤等的发生。若评估患者有感觉迟钝或丧失的情形，在照护时要备加注意，可将冷、热水装在试管内分别测试患侧肢体的温度感觉。五.疼痛脑中风患者常见的疼痛部位是患侧的肩部、髋部和颈部；肩部疼痛多因患侧手臂无力、关节活动减少、有粘连或下垂、拉伤肩部韧带所引起，严重者甚至会有肩部脱臼的发生。防范之策有给予肩吊带支托手臂及活动肩关节。六.沟通能力障碍1.构音困难因为脑神经受到病变影响，致使控制喉、舌、唇、颊等构音器官的神经失常，在功能上或协调上运用不佳，说话时发不出声音或声音很小、模糊不清，不易清楚地表达已见或意思。左半身不遂和右半身不遂患者皆有可能出现此种情形，并常伴有颜面神经麻痹。2.失语症系脑部血管病变使语言区受损而引起，因为脑病变的位置不尽相同，因而所造成的失语症各有不同型态，其主要型态有下列几种：（1）魏尼凯氏失语症:一般而言，患者有魏尼凯氏失语症时，其发音器官不受影响，说话流畅、速度正常，唯独内容空洞，使用的字汇也会有错误，如叉子说成汤匙；患者也能书写，但同样地文词空乏无意义。主因脑部病变在颞脑回的魏尼凯氏区,此区是语言接受部位，诠释并收集讯息内容；因此，当功能丧失时，患者就出现答非所问之情况，故又称为接受性失语症。患者的视、听并无缺陷，完全是此区功能丧失所致。（2）布洛卡氏失语症:典型的布洛卡氏失语症是患者的语言表达慢而有困难，患者仅能说简单或单一的字词，但不能说出一完整句子。若问患者天气如何，他会回答“下雨”，问他今天星期几，他会回答“星期一”，如果鼓励他多说一些，他会说“今天……星期一”；患者也无法重复述说一完整句子，如“今天是星期一”、“今天雨天”等。但奇特的是，布洛卡氏失语症的患者虽然表达能力会受影响，但却尚能唱歌作曲，此因失语症病变位置主要在额叶邻侧脑沟之布洛卡氏区，此区主管说话肌肉（咽、喉、口腔）的收缩和协调作用，一旦丧失此功能，患者虽能听懂话语，但口述和书写的表达能力遇有困难，故又称表达性失语症，但智力才能不受影响。（3）弓状束失语症:脑部病变位置在弓状束，弓状束的功能仿佛是一媒介者，将魏尼凯氏区所接受到的讯息传给布洛卡氏区，患者因接受和表达功能皆正常，所以既能说也听得懂，然而却无法复诵，此又称传导性失语症。（4）完全性失语症:大部分人之语言区位于左侧之大脑半球，不论其惯用左手或右手。完全性失语症即是整个大脑半球的语言区全受影响，故又称球性失语症。患者既无法听懂，也无表达，沟通非常困难，是最严重的一种失语症，所需语言治疗的时候也相当长。不论何种型态之失语症，均应尽早开始语言治疗，即使是以“是”、“不是”或以点头、摇头的方式来表达，问话也要以简单为原则。七.心智功能主要评估内容包括患者的最近记忆力和过去记忆有否丧失，方向感、注意力的集中和学习动机、判断力、情绪稳定情形（有否出现无意义的笑个不停或有无伤心的落泪行为）及应变能力。脑中风或脑受伤患者，经常会出现心智混淆状态，尤其是在急性期阶段，须与老年痴呆症区别。下列测验有助于康复人员判断患者目前的心智状态，许多医院也常做此等简单测验。测验的10题中，凡答对给1分，答错则给0分。1．请告诉我你的名字是什么？2．你知道今天是星期几吗？3．你今年几岁？4．家中的电话号码是多少？5．你现在在什么地方？6．国家现任主席是谁？7．一年有几天？8．20减3是多少？再减3又是多少？9．倒数1到10一遍。10.你认识这五种东西（铅笔、手表、钥匙、百元大钞、梳子）吗？请说出它们的名字。若患者答错2题以下（8分以上），表示心智功能尚佳；若答错3～4题（6～7分），表示轻微心智障碍；答错5～7题（3～5分），表示中度心智障碍，而答错8～10题（0～2分），则表示严重心智障碍。此简易心智测验，意在了解患者对时间和地方的认识、记忆力有否丧失、计算力有否变差及反应力如何，当然，患者所受过的教育程度宜考虑在内。八.自我照顾能力评估患者的食、衣、住、行及自我照顾能力，如穿衣、进食、入厕、梳洗、下床、翻身等是否需人扶助或独立程度如何，有否心理依赖因素或家属过度保护，使之无机会学习。九.大小便功能评估患者有无大小便失禁的现象，因脑中风或脑受伤患者常会伴有短暂性的大小便失控情形，此种情况不严重者会自然恢复，严重者需通过康复训练予以纠正。十.视力障碍评估患者有无偏盲或视野受限情形；最常出现的偏盲发生在患侧，患者会无法看见放置于其患侧的东西，有的患者会出现复视情形。除了沟通、知觉、运动和感觉障碍外，脑中风或脑受伤患者尚有其他继发性问题存在，其经常发生于恢复期和康复治疗的过程中，如情绪低落、挛缩、痉挛、、肩痛、肺炎、泌尿道感染、高血压、心肌梗塞、动脉硬化、周围血管疾病、糖尿病、镰状细胞性贫血及颜面肌肉麻痹等。第三章脑卒中及脑受伤的康复一.康复的一般原则脑中风或脑受伤后，一般功能的恢复情形有两种；一种是自发性复原，另一种则是经过训练或适应后复原。自发性复原通常开始于脑水肿消除或脑血液循环改善后，开始时间多在发病后3～6个月内。中脑动脉处是脑中风发病的易发区，另有后脑动脉处及前脑动脉处也常见。一般而言，典型的中脑动脉处脑中风，其自发性复原下肢比上肢先恢复，近端肌肉比远端肌肉先恢复。所以，手的功能常是最后恢复的，甚而无法恢复。平均大约有90%的脑中风患者能学习再行走，而手功能可恢复到很好者仅有10%左右。手功能的恢复，开始在发病后第3周即出现，其预后是可预期的。否则，在3周后都不见手有任何迹象改善，功能恢复则相当不乐观；自发性复原大部分在发病3个月后即已完成。透过训练和适应而使功能改善的情形是患者利用其残存体能配合指导和教育的结果，经过再学习而再获得技能的熟练。学习动机对康复的训练是相当重要的，早期发现和早期治疗对身体功能的恢复也极为重要。此外，几个关键点对脑中风康复的预后有所影响：1、昏迷期愈短（或无昏迷现象），肢体功能恢复愈好。2、偏瘫肢体功能愈早恢复，全面性的恢复越有可能。3、年龄越小，预后越好。4、功能恢复开始的时间在发病2个月以上者，其最大功能恢复可能性不大。5、发病前患者的人格、身体状况及生活环境均对康复的预后有所影响。6、家人的支持及住院期的缩短皆表示康复成功的可能性大。7、社会经济与教育背景较佳者，越能积极参与康复。二.康复的目标康复的目的主要为能达到下列九项目标（三方面，身心功能恢复；防并发症；防脑中风再发）：1、身体功能恢复。2、避免挛缩形成。3、预防褥疮形成。4、运用健肢处理日常生活活动。5、训练患肢使其改善或提高功能。6、行走训练。7、心理、社会和职能的重建。8、其他症状的处理。9、预防脑中风的再次发生。三、康复小组脑中风后康复治疗成功的要素是必须拥有一组受过专业训练、工作态度积极、服务连续的工作人员。康复小组一般包括了医师群（主治医师、神经科医师、精神科医师及康复医师等）、护理人员（一般护理人员和康复科护理人员）、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、职业鉴定师、康复咨询师、社会工作者、心理治疗师，自然也包含了患者和家属；其他组员还应包括娱乐治疗师、营养和特殊专业技师，如心脏科专家等。四、脑卒中的康复措施进入康复期的病人，病情已基本稳定，生命体征也已平稳，但也有一些病情较重的病人会发生病情变化和一些严重并发症，根据病人的不同情况制定不同的康复治疗方案（一）、检查项目1、入院常规检查：目的：了解患者基本情况，为进一步治疗做准备。项目：血常规；尿常规；肾功；离子；血糖。肝功九项；床头心电；胸部正位片；脑电地形图头颅CT头部PET-CT2、需定期复查项目：血常规、尿常规、胸透、脑电图一个月一次，头颅CT三个月一次、PET-CT复查一次。（二）、康复治疗方法A、急性期一个月之内。脑中风康复早期介入时间：病人生命体征平稳，颅内压持续24小时稳定在2.7kPa以内即可进行康复治疗。1、并发症的预防与处理（1）呼吸系统并发症：对呼吸衰竭的病人应视病人的情况使用气管切开、人工呼吸、自动呼吸器；呼吸道感染的处理手段主要是使用抗菌素、雾化吸入和祛痰剂及中药的使用。预防：定期胸透；定期检查体温；保持一定的室温；体位排痰；叩背；深呼吸运动；唱歌；吹气球；被动胸廓运动；腹带的使用；尽早直立。体位排痰、叩背：由护士完成。胸廓被动运动：每天一次，由P