危重症病人的病情观察与护理

危重症病人的病情观察与护理中心ICU专科护士培训•危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。•无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：•①病情重、身体虚弱。•②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。•③多有不同程度的意识障碍。•④一般都是卧床病人。•⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。•⑥多有食欲不振或不能进食。病情观察目的•为疾病的诊断和护理提供依据•判断疾病的发展趋向和转归，做到心中有数•及时发现危重症或者并发症•防治危重症者病情恶化五勤：勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：•嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。•意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。•昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。•昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断（2）意识障碍程度的判断（3）•浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。•深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。•轻度昏迷：13-14分。•中度昏迷：9-12分。•重度昏迷：3-8分。GCS评分睁眼反应（E）语言反应（V）肢体运动（M）4分：自然睁眼分5分：回答正确6分：遵嘱动作3分：呼唤睁眼分4分：回答错误5分：定位动作2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩1分：刺激无反应2分：可发出声音3分：疼痛屈曲C分：肿胀睁不开1分：无任何反应2分：刺激伸直T分：插管或气切无法发声1分：无任何反应瞳孔的观察•正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调节反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大•瞳孔缩小：病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期•瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。•两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。•对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。•瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡循环系统的监护目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。2、循环系统的观察•1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。循环系统的观察（2）•2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。循环系统的观察（3）3）脉搏：A.节律异常•间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。•脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。循环系统的观察（4）3）脉搏：B.强弱异常•洪脉：脉搏强而大，如发热。•细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全•交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。•奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观察（5）•脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。•若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。循环系统的观察（6）4）血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。循环系统的观察（7）5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症•心血管手术后患者血容量及心功能监测。•危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。•快速补液、补血时入量及速度调节。•有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP意义•正常值及临床意义：•CVP正常值5—12cmH20。（1）CVP2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。•CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验３、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常•呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。•呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。呼吸系统的观察（2）2）深度异常•深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。•浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸系统的观察（3）3）节律异常•潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。•间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。呼吸系统的观察（4）4）声音异常•蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。•鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸系统的观察（5）•5）呼吸困难•吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。•呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。•混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察1）体温过高•发热程度的判断低热37.5—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。体温的观察（2）2）体温过低•分期轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测1）常见的尿量异常•多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。•少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。•无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。泌尿系统监测（2）2）常见的尿色异常•血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。•血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。•胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。•乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。泌尿系统监测（3）3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。泌尿系统监测（4）6）常见的排尿异常•尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。•尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、消化系统的观察•胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。•胃出血：•使潜血阳性出血量为5~10ml/d•黑便：出血量为50~100ml/d•呕血：出血量为250~300ml以上•头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml•周围循环衰竭：1000ml大便观察•柏油样便提示消化道出血•白陶土色提示胆道梗阻•暗红色血便提示下消化道出血•果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾•粪便表面有鲜红色血液见于痔疮或肛裂•白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。危重症患者护理一、一般护理•各管道的护理•口腔护理•预防褥疮•心理护理各管道的护理•气管插管及呼吸机•胃管护理•导尿管护理•胸腔引流管护理•其他管道的护理气管插管及呼吸机•每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦。气道压力报警•气道高压报警•呼吸道分泌物过多•病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机配合不当•管道受压打折•患者躁动•气道内粘膜脱落•气道低压报警•气囊漏气，充气不足，破裂•呼吸机管路破裂，断开或街头衔接不紧密•气源不足对于气道压力的报警必须及时寻找原因，及时处理以保证患者的生命安全胃管护理•定时更换，做好记录•喂食前需先判断胃管是否在胃内，在进行下一步操作•判断方法：1、打气听“气过水声”2、回抽胃液3、看有无气泡肠内营养并发症处理误吸——最严重的并发症•昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注•隐性误吸•半卧位，床头倾斜30-40°•经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度•可考虑行空肠营养•促进胃肠动力导尿管护理•定时更换，做好记录•每日膀胱冲洗，防止感染•拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢复胸腔引流管•应用引流管时应注意观察引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置•在置管未缝皮的情况下，一般换药工作有医生承担其他管道的护理•锁穿后的病人应注意观察有无胸闷或呼吸困难•股穿后的病人应注意观察病人腹股沟有无硬结•每周定时换药•静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，周围皮肤肿胀，则此留置针不能继续使用，需立即拔出，并在穿刺部位给予硫酸镁湿敷管线的管理•随着医学的发展，床旁监护仪监测的项目逐渐增多，除了心电监护、无创血压、血氧饱和度监测外还有体温检测，有创血流动力学监测等。管线多、乱、易打折、缠绕，这样既影响各监测项目数值的准确性，又影响床单元的整洁。应将危重病人身上的各管线理顺，每根管线以环形绕圈固定好，轻压床头床垫下或放进监护仪下的口袋里，这样既保证检测项目数值的准确性，又保持床单元的美观、整洁。口腔护理注意口腔卫生•做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。预防褥疮：为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位可使用水胶体敷料保护，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可采取半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，采用气