试论康复医疗与社区医养一体养老模式的有效结合

南方论丛  2016年第6期 试论康复医疗与社区医养一体养老模式的有效结合丛 梅 仇嘉禾[摘 要] “十三五”规划纲要指出：推动医疗卫生和养老服务相结合，统筹规划建设公益性养老服务设施，支持面向失能老年人的老年养护院、社区日间照料中心等设施建设。随着我国人口老龄化和退行性疾病发病率增高，社会对老年康复医疗的需求急剧增加，如将康复医疗与城市社区养老有效结合，通过增加纳入医保的康复项目，建立服务于老年人的社区小规模多功能服务站等措施，探索建立社区医养一体养老新模式。不仅使康复医学改革与发展走上良性、可持续发展的道路，而且，对城市老年人老有所养、老有所医具有重大现实意义。[关键词] 康复医疗 社区 医养一体 养老模式[中图分类号] C913.6 [文献标识码] A [文章编号] GDB-10146（2016）06-0052-05目前，随着我国人口老龄化和退行性疾病发病率增高，社会对康复医疗的需求急剧增加，这将给康复医学带来新的挑战和发展机遇。如果将康复医疗与社区老年人养老相结合，探索建立社区医养一体养老新模式，不仅使康复医学改革与发展走上良性、可持续发展的道路，而且，对城市老年人老有所养、老有所医及发展社区医养一体养老模式具有重大现实意义。社区医养一体养老模式是集居家养老、社区养老和机构养老的优长，针对老年人老年病发病率高，需要长期或短期康复治疗和日间照料等特点于一身的新型养老模式。这种“养老院＋小型医院”的模式已经在同样老龄化严重的日本经过了30年的探索与实践，在制度建设、人才培养、服务标准化、老年康复与预防等方面积累了丰富的经验，值得我们学习与借鉴。一、研究背景按照联合国给出的定义，当一个国家或地区60岁及以上人口占总人口的比重超过10%，通常认定这个国家已经进入老龄化社会。截至2014年底，我国60岁以上老年人已经达到2.12亿人，预计到2020年，我国老年人口将达到2.48亿，占全国总人口的比重将达到17.17%，我国将成为世界上老龄化速度最快的国家。且老年人口健康状况堪忧，据《全国城乡失能老年人状况研究》报告显示，到“十二五”期末，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万，他们都不同程度地需要社会为其提供日间生活照料和服务。而我国目前对于这些失能和半失能老人的照顾和服务主要依靠家庭，受中华传统“孝”文化的深刻影响，居家养老成了当前老年人养老的主要模式，赡养父母成为儿女义不容辞的责任，而家庭中的年轻成员由于要工作、学习和生活，无法同时承担照顾老人的繁重任务，家庭成员由此而背负上沉重的生活负担和精神负担，不仅不利于老年人安度晚年，而且，容易产生新的家庭矛盾，不利于家庭和睦、社会和谐。随着社会的发展变迁，我国传统的居家养老模式受到来自家庭结构、居住方式和文化观念等诸多方面的挑战；而社会养老，因其养老成本高，老年人远离家庭而不被多数老年人所接受。于是，有些研究者提出应以人为本，博采众长，积极发展以社区养老机构为依托，不离家或者离家不离社区的养老模式新主张。这一养老模式使老年人既能生活在已经熟悉的生活环境里，给老人带来认同感和归宿感，又能整合社区内各种资源为老人提供生活服务、康复治疗和日间照料，对老年人、家庭、社会和国家来说都是最优选择。同时，社区服务具有成本低、效率高、参与面广、效应大等特点。因此，提倡和完善社区医养一体养老新模式，可以更好地应对老龄化趋势下更多老人的养老和医疗问题，减缓老龄化带来的社会压力。 社区医养一体老年照料中心与幼儿园的最大区别不仅是需要照料的对象不同，而且社区老年照料中心要求是医养一体的机构。考虑到老年人普遍患有一两种甚至更多的老年性疾病，在养老机构中配备一定数量的老年病医生和护士是极为必要的。2011年中国老龄科研中心发布的《全国城乡失能老年人状况研究》的专题报告显示：现有的养老机构拥有医疗卫生室的比例小于60%，拥有疾病康复理疗功能的比例低于20%，养老医疗设施严重不足。而康复医疗与社区养老的有机结合，恰恰能够通过康复治疗、运动康复和长期或短期生活照料和服务，帮助一部分患病老人逐步恢复体能，达到生活自理，即便不能达到生活自理，也不会给家人增添过于繁重的生活负担。不仅如此，康复医疗更强调对患者的医学人文关怀，不仅治疗患者的疾病，还可以帮助解决患者心理和精神方面的有些问题和疾病，尽可能维护患者生活品质，帮助他们提高生活质量和生活信心。因此，社区医养一体的养老模式将是康复医疗和社区养老产业完美结合的最佳模式。二、医养结合过程中将会面临的主要问题（一）急需政策支持、法律支撑和相关理念变革  人口老龄化已不仅是人口年龄结构变化的问题，它与社会经济发展、社会保障体系和养老制度建设等密切相关。世卫组织构建了促进健康老龄化的公共卫生体系，这一公共卫生体系要求我们在制度上，构建覆盖所有人群的长期照护王贝芬：《社会化养老模式研究综述与展望》，《天府论坛》，2014年第3期。王金元：《推进养老机构“医养结合”发展》，《中国社会科学报》，2016年6月29日，第6版。系统、以老年人为中心的卫生服务体系，并将老龄关爱理念融入政策设计和社会观念。然而，我国目前还处在积极探索中，相关理念尚需变革，相关政策和立法亟待出台。首先，作为社区医养一体养老模式的重要支撑的康复医疗体系，目前还处于起步阶段。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、卫生部《全国康复医学事业发展规划纲要》（2011-2015年）和《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》、《综合医院康复医学科建设与管理指南》要求：“二级及以上综合医院应当独立设置科室开展康复医疗服务，科室名称统一为康复医学科。”而很多城市并没有达到这个要求。如对天津市康复医疗资源调查结果显示：在被调查的二、三级医院中，仅有50%左右的医院开设了康复医学科或康复病房。同时，康复医院、综合医院中的康复医学科、社区康复服务的康复医疗服务链尚未搭建，临床治疗患者和康复患者的转会诊机制还不健全。其次，政府有关部门和领导对社区作为医养一体养老服务新模式的载体和重要依托认识不足。由于我国社会福利服务的社区提供与生产长期被忽视，以社区为基础的福利提供有利于拓宽资源，提高社会效益，社会福利政策的落脚点应该直接放到社区。如果把社会养老和机构养老的资源全部集中在市级层面，没有直接放到社区，那么，生活在广大社区里的众多老年人将很难享受到这一社会福利。例如：天津市2015年65岁及以上老年人口为181.0万人，占常住人口总数的11.6%，表明天津市已经步入老龄化社会。加之老年退行性疾病发病率在逐步增高，失能老人约为14.33万，老年人的养老和医疗问题成为亟待解决的突出问题。截至2015年6月，我市建设的养老机构398家，其中医护型仅30家。老年医院病床数1746张，日间照料病床数1022张，其护理大部分依靠家庭解决，养老医疗设施严重不足，无法满足老年人的实际需要。因此，构建政府、社区、家庭责任共担的长期照护系统，以制度建设为基础，加大老年康复治疗和长期或短期照护服务覆盖面，提高医养一体服务质量，并整合医疗卫生资源和社区、家庭长期或短期照护系统是未来我国养老产业发展的新趋势和新亮点。（二）专业人才队伍建设有待加强  人才队伍建设是医养一体养老服务体系建设的关键和基础。而缺乏从事老年人康复医疗和医疗护理的专业人才，不仅成为养老机构、医院面临的难题，而且成为构建医养一体养老服务体系面临的共同难题。针对老年人同时患有多种慢性病的特点，急需具有老年医学和康复医学知识的医生、治疗师和护士。例如：根据卫生部2010年制订的综合性医院康复医学科标准要求床位数不低于总编制床位数的3%，每康复医学科病床至少配备0.25名康复医师、0.5名康复治疗师、0.3名康复护士。按照这一标准，目前，综合性医院康复专业人员还存在一定的缺口，更不要说社区医院康复医师和治疗师的数量更加不足。参照上海市康复医学会对上海康复医疗资源的调查显示：上海常住人口为2302万，为天津市的1.78倍；上海市康复医师共585人，为天津市的2.47倍；康复医师占总人口比例为2.54/10万人口；康复治疗师共754人，康复治疗师占总人口比例为3.28/10万人。而天津市目前康复医疗资源还未达到这一标准，且从业人杜鹏、董亭月：《促进健康老龄化：理念变革与政策创新—对世界卫生组织关于老龄化与健康的全球报告的解读》，人大复印资料《人口学》2016年第2期，第103页。郭琪、丛梅、仇嘉禾：《天津市康复医疗资源现状及问题分析》，《天津社会科学年鉴2014》，第215页。吴来苏：《构建具有中国特色的养老方式—推进以家庭养老为主、社区养老为支撑的养老方式》，《长沙民政职业技术学院学报》2005年第3期。郑洁皎、俞卓伟、张炜、周萍、梁贞文、王雪强：《上海市康复医疗资源调查报告》，《中国康复医学杂》2013年第5期。员学历多为本科，研究生学历的康复治疗师凤毛麟角。因此，为保证社区医养一体养老服务体系人力资源的可持续发展，急需加强老年医学和康复医学专业培养、继续教育和在职培训，为养老服务体系建设提供人才队伍支撑。（三）缺少资金支持，且众多康复项目没被纳入医保  医养结合养老模式还将遇到缺少资金支持、不能纳入医保定点，许多康复项目没被纳入医保等实际困难。这将是未来社区养老机构发展医养结合的“拦路虎”。国外康复医疗机构多属于福利性质，能够得到慈善捐款和政府支持。而目前我国的康复医疗经费由中央经费、地方经费及相对较少的民间资本注入三部分组成。中央经费、地方经费这两部分政府拨款经费在用途上有所区别：中央经费主要用于全国社区康复工作的组织协调、制定标准、康复教育和国家下达社区康复任务地区的补贴；地方经费主要用于康复需求与服务调查、人员培训、康复机构建设等。近几年，随着中央经费、地方经费这两部分政府拨款经费的逐年增长和经费管理上的逐渐完善，相比之下民间资本注入方面的不足日趋明显。特别是在上千项医保项目中，康复医疗项目仅仅占29项，多数康复项目没有纳入医保的情况下，绝大多数老年患者只能选择回家养病。而家庭成员的护理由于缺乏应有的基本医学知识和专业训练，往往还会增加患病老人的痛苦，事倍功半。三、构建医养一体养老模式的对策建议（一）政府应加大政策支持和引导，鼓励民资注入  目前，我国基本建立起以居家养老为基础，社区养老服务为依托、机构养老为补充的养老服务体系。养老服务工作取得了一定成绩。且2013年，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》和《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出积极推进医疗卫生与养老服务相结合。但是，由于养老服务供给不足、服务设施不健全、服务内容不全面等问题，亟待政府刚性政策推进和引导，加快出台和完善医养结合的相关发展规划、服务标准、设施标准和管理规范。本着“以人为本”的理念，动员社会各方力量，建立以社区养老机构为基础，居家养老、政府养老、医疗养老为补充的新型养老模式。正如“十三五”规划中所指出：全面放开养老服务市场，通过购买服务、股权合作等方式支持各类市场主体增加养老服务和产品供给。因此，可以通过政府医疗补助、商业医疗保险和养老保险对社区养老服务机构进行资金补助，并积极引入市场竞争机制，向私营机构和社会组织“购买服务”来鼓励民资注入和民办养老机构的发展。（二）政府要加强医养结合相关法律法规的制定和保障工作  结合我国具体国情，借鉴日本等发达国家养老服务的成熟经验，积极构建适合我国国情的养老服务法律体制。建立、健全医养一体养老服务相关法律法规和准入、退出、监管制度，规范养老服务市场行为。政府通过完善配套法规，使老年人在经济收入、医疗、养老、住房等方面得到应有保障，并通过政府医疗补助、商业医疗保险和养老保险对社区养老服务机构进行资金补助，积极适应银色浪潮的发展需求。例如：日本法律规定，地方政府在每万人口的区域内必须建设一个“居家养老支援中心”，为老年人提供“看护经理”、“社会福祉”、“康复师”等多样化服务。（三）建设康复医疗与医养一体养老模式相结合的养老服务产业链  中国社会科学院财经张俊浦：《日本养老经验对我