2型糖尿病的治疗策略与方案

糖尿病患者精细降糖治疗策略病例分析南昌市第三医院内分泌代谢科涂萍Case135岁女性，2年前体检时发现血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM。患者体重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干预及格列吡嗪５mgTid治疗。这1年中患者空腹血糖维持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c8.1%。从初诊至今体重下降3kg（48kg）工作很忙,饮食控制不理想,喜欢简单方便的治疗方案该患者的糖尿病分型？下一步的治疗方案应如何调整？ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendependsonthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmanydiabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass.Fortheclinicianandpatient,itislessimportanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitistounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreatiteffectively.β细胞功能与胰岛素敏感性之间的关系外周组织对胰岛素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰岛素分泌能力(pmolpermin)0501005001000ABIGTCT2DMDT2DM对于内源性胰岛素分泌功能不足为主的2型糖尿病患者,应尽早开始胰岛素治疗。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM对于胰岛素抵抗为主的2型糖尿病患者,应加强生活方式干预及加用Met/TZDCase1该患者的主要问题：发病年龄早，有DM家族史，体重正常使用磺脲类药物治疗继发性失效，目前血糖控制未达标，伴体重下降在饮食及活动量基本稳定的情况下血糖波动仍较大目前HbA1c8.7%Case1该患者血糖控制未达标的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下治疗方案Ａ：二甲双胍＋ＳＵ治疗方案Ｂ：二甲双胍＋基础胰岛素治疗方案Ｃ：预混胰岛素早晚餐前注射治疗方案Ｄ：３短１中／长(MDI)胰岛素强化治疗患者的要求医生的观点个人对血糖控制的要求依从治疗方案的能力治疗方案对个人的益处治疗方案对生活方式的影响重建胰岛素作用的生理模式血糖控制达标减少并发症的危险性……4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)胰岛素替代治疗方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基础胰岛素餐时胰岛素4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinµU/ml)胰岛素替代治疗方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550Case1患者不愿采用1天4次胰岛素治疗方案停用二甲双胍，改用优泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根据血糖检测结果调整胰岛素剂量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反应，血糖监测结果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9优泌林(R)与优泌乐皮下注射后吸收曲线比较胰岛素水平时间（小时）012345678优泌林优泌乐随优泌乐剂量增加胰岛素吸收曲线上移随优泌林剂量增加胰岛素吸收曲线右移与上移增加胰岛素注射剂量时，优泌林70/30与优泌乐ＴＭ25的吸收曲线不同胰岛素水平时间（小时）04812162024优泌林70/30优泌乐25Case1改用优泌乐TM25早、晚餐前注射（14U、12U），餐前无低血糖现象，血糖监测结果如下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4如果采用1天2次预混胰岛素治疗方案午餐后血糖控制欠佳，应如何调整治疗方案？中餐前注射小剂量优泌乐TM25（4-6IU）中餐前加服短效促分泌剂中餐时加服阿卡波糖胰岛素作用曲线受每次皮下注射剂量的影响。剂量较小，作用曲线相对较窄，剂量较大，作用曲线相对较宽。36912时间（小时）胰岛素作用(GDRmg/kg/min)可溶性人胰岛素R24IU12IU6IUCase1中餐前加优泌乐TM254-6U，２周后血糖满意控制。午餐后血糖降至8.2，24小时动态血糖监测未发现血糖值低于4.0mM。患者每３月复诊１次，患者体重逐渐恢复至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情稳定。Case1Highlights磺脲类药物继发性失效的主要原因系内源性胰岛素分泌功能低下。对于以内源性胰岛素不足为主导致血糖升高的糖尿病患者，不论其病因分型为何，均应使用胰岛素替代治疗控制血糖。尽早使用胰岛素替代治疗，有助于保存患者残存的胰岛β细胞功能。优伴经典笔,使用简便,提高患者生活质量Case255岁女性，患高血压2年，糖尿病8年，伴糖尿病视网膜病变及周围神经病变。近2年口服二甲双胍500mgTid,格列美脲2mgQD。血糖控制可。体重49kg,BMI:20.4。最近１次就诊时，患者述近来记忆力及理解力明显减退，活动后常感胸闷不适，颜面及双下肢浮肿。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋白++，血肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。Case2该患者的主要问题：女性，糖尿病病程较长，体重偏瘦伴多种糖尿病慢性并发症夜间有无症状性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根据血肌酐水平计算得出的肌酐清除率为41ml/minCase2二甲双胍TZD胰岛素SU格列奈类药物糖苷酶抑制剂是否需要调整治疗方案？加用ACEI类药物降糖药物是否需要调整？DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.阶段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7总体低血糖症夜间低血糖症p=NSp=0.002Mix25+Met对比Lantus+Met，其总体低血糖症发作率相似，但夜间低血糖症发作率明显较低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met优泌乐®Mix25(BID)加二甲双胍与Lantus®每日一次加二甲双胍相比：低血糖CGMS监测结果Case2停用口服降糖药，改为优泌乐（25）6U早晚餐前注射根据早餐前及晚餐前血糖结果调整胰岛素剂量至血糖满意控制，优泌乐（25）剂量为10U，12U3月后复查HbA1c:6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2Case2Highlights对于使用胰岛素促泌剂的患者，如果空腹及餐后血糖控制满意，HbA1c达标，要警惕餐前及夜间无症状性低血糖。对于存在多种并发症的老年糖尿病患者，即使口服降糖药物可以维持血糖于满意水平，为避免肝肾功能相对较差而致的药物蓄积，还是改为胰岛素治疗为佳。严格控制血糖可延缓糖尿病微血管病变的发展,而胰岛素类似物的问世使血糖安全达标成为现实。Case362岁男性，12年前诊断为脂肪肝、高血压伴血脂紊乱，予降压及调脂治疗。8年前诊断为糖尿病，予生活方式干预及二甲双胍850mgBid治疗，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mgQD，血糖控制可。PE:W86kg,H176cm,BMI:28近1年来血糖逐渐升高，近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰岛素释放试验:0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰岛素(mU/L)14.226.831.4T2DM患者胰岛β细胞功能随病程延长逐渐衰竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年内饮食治疗失败5–7年内饮食治疗2–4年内饮食治疗失败10年内饮食治疗未失败6050403020100–15–10–50510β-细胞功能(HOMA%B)诊断糖尿病的时间(年)缓慢减退阶段~2%/年快速减退阶段~18%/年-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion对于严重胰岛素抵抗伴内源性胰岛素分泌功能明显不足的糖尿病患者应如何治疗？尽可能改善外周胰岛素抵抗外源性胰岛素补充治疗糖尿病病程（年）Lifestyle+二甲双胍DM诊断确立+基础胰岛素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰岛素强化治疗Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程Tier1已用药物治疗的2型糖尿病患者达标策略图EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:目前治疗干预强化生活方式干预开始胰岛素治疗（基础-餐时）•基础+餐时胰岛素•预混胰岛素•与其他批准的口服药联合单药或联合继续调整治疗方案（2-3个月）监测/调整治疗方案以达标ACE/AACE降糖路线图CurrentA1c:8.5%Case3在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用NPH10U注射，根据FBG监测结果逐渐增加剂量至20U/晚，FBG控制在5.8-7.3mM。3月后复查HbA1c:7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79.4血糖水平(mmol/L)6am10am2pm6pm10pm2am6am时间51015早餐中餐晚餐NPHCGMS示意图Case3继续二甲双胍治疗，停用格列奇特及NPH，改为早晚餐前优泌乐(25)12U皮下注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U，24U，但餐后血糖仍在10.0mM左右。鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后复查血糖控制满意，FBG:5.4mM,2hBG:7.2mM,餐前偶有低血糖反应。逐渐减少胰岛素用量至16U，18U。3月后复查HbA1c6.4%.Case3Highlights对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。谢谢!