儿童幽门螺杆菌感染

儿童幽门螺杆菌感染的“共识”意见与“个性化治疗”诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新•幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，Hp)是一种革兰阴性、螺旋状、微需氧菌，其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关；•1994年世界卫生组织（WHO）将其列为I级致癌原；•人是Hp唯一的传染源，传播途径是消化道；•儿童Hp高感染现象与家族聚集性是Hp感染的显著特征，家庭内传播可能是Hp感染的主要途径Hp是一种寄生在胃内的细菌，粘附于胃粘膜以及细胞间隙，可引起炎症Hp感染是最常见的细菌感染之一，目前我国感染率50%传播途径•Hp主要通过口-口（共用餐具、水杯）、粪-口（Hp粪便排出）、胃-口途径（胃反流到口腔）感染，也就说消化道是主要感染的途径。共餐：Hp主要通过口腔进入人体，这种细菌经常潜伏于携带者的唾液中，因此需注重口腔卫生。其次，隐藏于唾液中的Hp可通过筷子进行传播，致人-人之间传播。因此，建议改变用餐方式，采用分餐制度，定期消毒碗筷等餐具，降低细菌感染率。婴幼儿应避免用口对口喂食。•饮用水：相关研究资料显示，Hp在河水中可以存活至少3年，在自来水中可以存活4-10天，因此应尽量饮用开水和食用熟食，牛奶应消毒后饮用。Hp流行病学诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新Hp感染疾病谱诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新Hp感染与慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌的发病密切相关虽然多数幽门螺杆菌（Hp）感染者没有症状或并发症，但已经证实所有Hp感染者都存在慢性活动性胃炎，即Hp胃炎；15%~20%可发生消化性溃疡，5%~10%发生Hp相关性消化不良，1%发生胃恶性肿瘤（胃癌、MALT淋巴瘤）。根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化发生前，超过该点则难以逆转根除Hp获益此外，还可快速消除胃粘膜活动性炎症，有效阻滞胃萎缩。Hp感染症状儿童及青少年Hp感染特点•母子，同胞，家庭内人-人是重要的传播途径•绝大部分成人Hp感染在儿童期获得，感染后一般难以自发清除而导致终身感染•有症状与无症状儿童的Hp感染率相似•疾病谱与成人不同儿童Hp感染治疗争议•Hp感染通常在儿童期获得，但与成人不同，儿童和青少年感染者很少会发生严重疾病。在儿童期感染的Hp，还有可能有利于感染者生命后期免疫系统的发育，与儿童哮喘等疾病也呈负性相关。•儿童服药依从性和耐受性较差；治疗药物有限，药物不良反应相对较成人严重，对肠道菌群影响更大；而且有一定的自我清除率。•因此，儿童除非有明确指征，对14岁以下儿童不作Hp筛查和治疗。Hp筛查主要是针对18岁以上的成年人。儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识发表在中华儿科杂志2015年第7期诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新“专家共识”主要解决三个问题•哪些病人需要做HP检测？•哪些HP阳性需要治疗？•怎么治疗？诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新一、哪些病人需要做HP检测？1.消化性溃疡2.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤3.慢性胃炎4.一级亲属中有胃癌的患儿5.不明原因的难治性缺铁性贫血6.计划长期服用非甾体消炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新二、哪些病人不建议常规检测1.中耳炎2.牙周疾病3.食物过敏4.特发性血小板减少性紫癜5.功能性腹痛6.胃食管反流病7.生长发育迟缓诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新Hp检测方法非侵入性侵入性血清学检查细菌培养尿素呼气试验胃黏膜组织染色大便检测Hp抗原快速尿素酶试验（二）Hp的检测方法及其特点•检测方法非侵入性尿素呼气试验(ureabreathtest，UBT)粪便Hp抗原检测(Helicobacterpyloristoolantigen，HpSA，orstoolantigentest，SAT)血清Hp抗体检测侵入性快速尿素酶试验(rapidureasetest，RUT)胃黏膜组织切片染色胃黏膜Hp培养核酸检测除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵抑制剂2周、抗生素和铋剂4周。敏感度75％~100％，特异度84％~100％，其操作简便、费用低、省时，但检测结果易受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。同时取2块组织进行检测(胃窦和胃体各1块)可以提高检测敏感性。RUT敏感度66％～100％，特异度94％～100％，检测Hp的同时，可对胃黏膜病变进行诊断(HE染色)，是唯一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法，但Hp在胃内呈灶性分布，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病，如消化道出血、胃黏膜萎缩等的影响。组织学检测敏感度55％～96％，特异度100％，是诊断Hp现症感染的“金标准”，Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。Hp培养敏感度75％~100％，特异度77％~100％，可反映全胃Hp感染状况，不会出现因细菌灶性分布而造成的假阴性结果。13C尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查。UBTUBT敏感度97％~98％，特异度95％~100％，检查时不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与UBT相当。可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。SAT敏感度50％～100％，特异度70％～98％，检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况，Hp根除后血清抗体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查。血清抗体检测可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验(polymerasechainreaction，PCR)应用较为广泛。目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。分子生物学检测Hp检测方法对比诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新把控Hp检测时机•除血清Hp抗体检测外，其他各项检查均至少要停抗生素、铋剂、有杀菌作用的中成药4周抑酸剂2周Hp感染的诊断符合四项之一者可判断为Hp现症感染若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵人性检测，如UBT细菌培养阳性消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性组织病理学检查和RUT均阳性或SAT诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新三、哪些HP阳性需要治疗？•必须根治：消化性溃疡、MALT淋巴瘤•可考虑根治：①慢性胃炎；②胃癌家族史；③不明原因的难治性缺铁性贫血；④计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林）⑤监护人、年长儿强烈要求治疗。诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新四、怎么治疗？常用药物1.抗生素：阿莫西林50mg/(kg·d)，分2次（最大剂量1g，bid）克拉霉素15~20mg/(kg·d)，分2次(最大剂量0.5,bid)甲硝唑20mg/(kg·d)，分2次（最大剂量0.5g,bid）替硝唑20mg/(kg·d)，分2次2.铋剂：(6岁)6~8mg/(kg·d)，分2次（饭前）3.抑酸药：质子泵抑制剂：奥美拉唑，0.6~1.0mg/(kg·d)，分2次。Hp代谢类型药物选择：基于抗菌药物的耐药率•3种抗菌药耐药率低：阿莫西林（0%~5%）、四环素（0%~5%）、呋喃唑酮（0%~1%）。•3种抗菌药耐药率高：甲硝唑耐药率40%～70%，克拉霉素耐药率20%～50%，左氧氟沙星耐药率20~50%。•温馨提示：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率较高，有用药史者不推荐使用用药交待1.服药后保持上身直立半小时。四环素可引起食道损伤，服药后半小时不宜躺卧。2.避免阳光直晒。左氧氟沙星可引起光敏反应，不要直接暴露于阳光或紫外线下。3.用药期间和停药后至少1周禁止饮酒。甲硝唑和呋喃唑酮可引起双硫仑样反应，用药期间及停药后至少1周天禁止饮用含有乙醇的饮料、食物、药品。4.服用甲硝唑可出现严重的金属味，枸橼酸铋钾可引起黑便等。成人剂量注：增加甲硝唑剂量至1.5～1.6g/d或增加呋喃唑酮剂量至0.3g/d，可提高疗效，但不良反应发生率相应增加注：+表示很低；++表示中等；+++表示快或强；++++表示更快或更强诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新根除H.pylori的治疗方案一线方案（首选方案）：•克拉霉素耐药率较低（20%）的地区PPI+克拉霉素＋阿莫西林，疗程10天或14天若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑•克拉霉素耐药率较高（20%）的地区含铋剂的三联疗法：阿莫西林+甲硝唑+铋剂序贯疗法（PPI+阿莫西林*5天，PPI+克拉霉素+甲硝唑*5天）诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新根除H.pylori的治疗方案二线方案：•用于一线方案失败者含铋剂的四联疗法（PPI+阿莫西林+甲硝唑+铋剂）伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）疗程10天或14天。7种铋剂四联疗法疗效和不良反应率（成人）注：方案编号1～5已在我国2012年Hp处理共识中被推荐，6、7为新增方案；疗效按Graham提出的报告卡分级，C：根除率85%～89%，B：根除率90%～94%补救治疗（成人）•初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。•补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。因可选含左氧氟沙星方案，因此仍有6种方案可供选择。•7种方案中含克拉霉素或左氧氟沙星方案无重复，但含甲硝唑的方案有2种。甲硝唑在常规剂量呈“全或无”，即不耐药时具有完全作用，耐药时则完全失去作用，而增加剂量（1.6g/d）可克服耐药。因此，若重复应用甲硝唑需优化剂量（1600mg/d），若初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。青霉素过敏诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新个体化治疗•了解患儿以前治疗时用药的依从性，详细了解既往用药史，判断治疗失败的原因。•有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法(如原位免疫荧光杂交)检测克拉霉素的耐药性。•无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限；能否选用氟喹诺酮类等药物（四环素、左氧氟沙星、呋喃唑酮），需根据儿童的年龄来考虑，慎重选择使用•首次治疗即应选择根除率高的一线方案，避免耐药菌株产生•延长治疗时间或加大药量（建议不超过药物说明书用量）诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新个体化治疗•抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此，可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。•对多次治疗失败者，可考虑停药一段时间（3月或半年），使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗的根除率•根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗•中医中药治疗黄连、黄芩、大黄、丹参等•以菌治菌：益生菌治疗诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新益生菌在根除Hp治疗中的功效•大部分荟萃分析表明益生菌对Hp感染治疗作用是肯定的益生菌抑制Hp，辅助治疗作用替代抗生素，有可能减少使用抗生素•益生菌能预防和减少抗生素相关副作用诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新根除H.pylori后疗效判断•应在根除治疗结束后至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查。•复查前停抗生素、铋剂、有杀菌作用的中成药4周，PPI2周，首选尿素呼气试验诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新诚信求精奉献创新根除H.pylori后疗效判断•符合下述三项之一者可判断为H.pylori根除：①尿素呼气试验阴性；②粪便抗原检测阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。2017ESPGHAN/NASPGHAN指南：儿童和青少年幽门螺杆菌感染的管理推荐1：对