PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用精讲

PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用定位/理念提升非阿片类±辅助剂阿片类治疗轻中度疼痛±非阿片类±辅助剂阿片类治疗中重度疼痛±非阿片类±辅助剂•双氯芬酸对乙酰氨基酚布洛芬•可待因双氢可待因曲马多•吗啡羟考酮芬太尼pain疼痛持续或加重疼痛持续或加重癌痛药物治疗“三阶梯”定位/理念提升癌痛治疗介入治疗药物治疗无创方法椎管内给药微创方法骨成形术粒子植入术神经刺激神经调制感觉神经阻滞感觉神经毁损口服、粘膜、皮肤皮下肌肉静脉硬膜外、蛛网膜下腔椎体、其他脊髓、大脑、末梢末梢、神经干、神经节、神经丛一般癌痛难治性癌痛•患者自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）PCA是由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。PCA是通过PCA泵来实现的。•PCA泵PCA泵分位两种：电子泵和一次性PCA泵患者自控镇痛•PCA泵参数：负荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、极限量（ml/h）、锁定时间（min）•负荷量：是指PCA开始时首次给药的剂量，目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度，快速消除患者疼痛。•背景量：又称持续量，是指单位时间内的持续输注速度（匀速）。其目的是维持稳定的血药浓度，减少追加剂量。•PCA量：又称单次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时，按压自控手柄单次追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度，又不产生过度镇静，对不同患者的个体差异或存在爆发痛时具有重要作用。•极限量：即最大用药量，是PCA泵的一种安全保护装置。•锁定时间：锁定时间是指两次有效给药的时间间隔，即在该时间段内患者按压的追加量无效。PCA泵的参数及意义•PCA参数0呼吸抑制浓度药物浓度时间（h）有效镇痛浓度阈下镇痛浓度24负荷量背景量t0t1t0t1t2t35个t1/2锁定时间极限量•PCA给药模式药物浓度时间（h）单纯PCAPCA量+背景量负荷量+PCA量负荷量+持续量+PCA量负荷量阈下镇痛浓度阈下镇痛浓度阈下镇痛浓度阈下镇痛浓度PCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCAPCA背景量PCAPCA背景量PCAPCA负荷量PCA患者自控镇痛的种类静脉PCA（PCIA）皮下PCA硬膜外PCA蛛网膜下腔（鞘内）PCA周围神经PCA静脉PCA•剂量滴定•持续镇痛•爆发痛控制鞘内PCA•高效镇痛•阿片耐受•难治性癌痛静脉PCA起效迅速，持续缓解中重度疼痛血药稳定，有效减轻副反应发生简单便捷，实现个体化自控镇痛持续镇痛稳定安全简单方便opioids激动剂吗啡哌替啶氢吗啡酮羟考酮芬太尼舒芬太尼拮抗剂纳洛酮纳曲酮激动拮抗剂布托啡诺喷他佐辛丁丙诺啡地佐辛纳布啡Opioids是控制癌痛最主要的药物可用于PCIA的阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。目前，所有国、内外癌痛治疗指南均不推荐使用阿片受体的部分激动剂或激动-拮抗剂，如喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺等静脉给药来控制癌痛PCIA用于癌痛治疗的适应症•口服用药困难吞咽困难：恶心、呕吐，意识地下胃肠道功能障碍：消化道肿瘤引起吸收障碍或肠梗阻•口服大剂量镇痛药但效果不佳晚期癌症的复发转移使癌痛加重的患者长期使用止痛药出现耐受，剂量不断增加•副作用大，出现严重不良反应口服阿片类药物胃肠道反应剧烈出现严重的眩晕和头昏，难以忍受有心肺合并症，诱发胸闷，气喘，哮喘等不适症状口服困难的终末期癌痛患者终末期癌痛控制不佳患者吗啡耐受的癌痛患者爆发痛频繁的癌痛患者舒芬太尼PCIA用于癌痛治疗阿片类药物转化4.2mg（25μg/h）30~40mg20mg60mg吗啡片芬太尼贴剂羟考酮片吗啡注射剂氢吗啡酮注射剂舒芬太尼注射剂20μg3mg200mg哌替啶注射剂曲马多注射剂芬太尼注射剂200μg200mg10mg（10μg/h）400mg200mg曲马多片丁丙诺菲贴剂可待因片芬太尼贴（8.4mg）=口服吗啡120mg=静脉吗啡40mg=芬太尼0.4mg=舒芬太尼0.04mg（40μg）给药方案•癌痛患者PCIA不同于围手术期镇痛，没有固定的配方•每个患者PCIA的参数设定基于对患者疼痛的个体化评估目前正在使用的阿片类镇痛药目前的疼痛程度评分（NRS）•PCIA的维持治疗仍然基于对癌痛患者的个体化评估患者疼痛改善的程度药物的副作用及患者的耐受性•根据患者疼痛程度的药物增量原则轻度疼痛（5N3）：增量25%~50%中度疼痛（7N≥5）：增量50%~75%重度疼痛（N≥）：增量75%~100%PCA参数设定一般•背景量24h估算的转换剂量•PCA量1~2倍背景量•锁定时间不锁定（5~6min）•限量（1h）不限量（1/4总量）•背景量原剂量+24hPCA量•PCA量1~2倍背景量•锁定时间不锁定（5~6min）•限量（1hor4h）不限量（1/4总量）PCA≤3次/天PCA3次/天舒芬太尼PCIA治疗癌痛（初始使用）•溶液配制：1μg/ml【100μg（2支舒芬太尼）/100ml】•PCIA参数设置：负荷量：1~2μg（1~2ml）背景量：0.5~1μg/h（0.5~1ml/h）PCA量：1~2μg/bolus（1~2ml/bolus）锁定时间：5~6min限量：不限•24h后根据患者PCA次数调整24h总量+PCA量×PCA次数=新的24小时总量，计算背景量和设定PCA量舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE1）病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移目前用药：芬太尼透皮贴剂8.4mg2张q3d静脉吗啡10mg/次，5次/Day（当前解救量）疼痛评分：持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛目前用药：•芬太尼透皮贴剂8.4mg2张q3d•静脉吗啡5mg/次，5次/每天•疼痛评分（NRS）：•持续痛6-7分，阵发加重9-10分。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛分析：•背景量•处理爆发痛•增量：目前用药转换：（24小时量）=80+25=105μg（静脉舒芬太尼）•芬太尼贴8.4mg×2=120×2=240mg（口服吗啡）=80mg（静脉吗啡）=80μg舒芬太尼（静脉）•5mg×5=25（静脉吗啡）=25μg舒芬太尼（静脉）估算的转换计量=105×150%=157.5μg/24h（静脉舒芬太尼）轻度疼痛（5N3）：增量25%~50%中度疼痛（7N≥5）：增量50%~75%重度疼痛（N≥）：增量75%~100%估算的转换计量=105×150%=157.5μg/24h（静脉舒芬太尼）≈3支舒芬太尼（50μg/支）•PCIA参数设置背景量：150μg/24h=6.25μg/hPCA量：1.2倍背景=7.5μg/bolus锁定时间：5~6min限量：20μg/h•PCIA溶液配制：5μg/ml（15支舒芬太尼/150mlNS）背景量：1.25ml/h；PCA：1.5ml/bolus舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛•实际使用情况：24hPCA次数：6次•参数调整7.5μg×6=45μg+150μg（原24h量）≈200μg则调整：背景量=200/24h≈8μg/h=1.6ml/hPCA量：不变舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（CASE2）病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移目前用药：羟考酮控释片（奥施康定）100mgq12h口服即释吗啡片15mg/次，5次/每天（当前解救量）疼痛评分：持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（rotation）目前用药：•羟考酮控释片100mgq12h•即释吗啡15mg/次，5次/每天•疼痛评分（NRS）：•持续痛6-7分，阵发加重9-10分。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛分析：•背景量•处理爆发痛•增量：目前用药转换：（24小时量）=100+25=125μg（静脉舒芬太尼）•羟考酮100mg×2×1.5=300mg（口服吗啡）=100mg（静脉吗啡）=100μg舒芬太尼（静脉）•15mg×5=75（口服吗啡）=25mg（静脉吗啡）=25μg舒芬太尼（静脉）估算的转换计量=125×150%=187.5μg/24h（静脉舒芬太尼）rotation：减量1/3,则估算为187.5×2/3=125μg/24h（静脉舒芬太尼）轻度疼痛（5N3）：增量25%~50%中度疼痛（7N≥5）：增量50%~75%重度疼痛（N≥）：增量75%~100%估算的转换计量为:187.5×2/3=125μg/24h（静脉舒芬太尼）•PCIA参数设置背景量：125μg/24h≈5μg/hPCA量：1.2倍背景=6μg/bolus锁定时间：5~6min限量：15μg/h•PCIA溶液配制：5μg/ml（15支舒芬太尼/150mlNS）背景量：1ml/h；PCA：1.2ml/bolus舒芬太尼PCIA治疗难治性癌痛（rotation）鞘内PCA药物输注治疗难治性癌痛鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗定义是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注至患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的作用。鞘内药物输注系统（IDDS)分类完全植入装置（全植入式）植入式输注港（半植入式）鞘内药物输注治疗鞘内药物输注系统（IDDS)全植入式半植入式国产新一代鞘内给药装置国产新一代鞘内给药装置《AmericanJournalofHospiceandPalliativeMedicine》远程无线自控镇痛系统•阿片类药物•吗啡、氢吗啡酮•芬太尼、舒芬太尼•局麻药•罗哌卡因•布比卡因•其他药物•可乐定•右美托咪定•氯胺酮•齐考诺肽？鞘内常用药物•阿片类药物作用效率高，为口服的300倍•鞘内局麻药（布比卡因）的节段性作用•根据患者疼痛部位或引起疼痛的病变部位来决定导管顶端的位置。疼痛部位导管顶端位置腰、盆腔、下肢T10-T12下腹部T8-T10上腹部T4-T8胸部T2-T6颈肩部C4-C6鞘内镇痛的优势药物使用适用状况一线吗啡/氢吗啡酮全身痛患者二线吗啡/氢吗啡酮+（布比卡因/罗哌卡因）▲全身痛伴剧烈节段性疼痛患者三线芬太尼/舒芬太尼+（布比卡因/罗哌卡因）▲吗啡耐受患者四线阿片类药物+右美托咪定△阿片类药物耐受患者五线阿片类药物+氯胺酮△癌性神经病理性疼痛阿片类药物耐受患者▲未被批准用于植入式鞘内药物输注系统；△超说明书用药，需经患者知情同意，伦理委员会批准方可使用。鞘内镇痛药推荐（癌痛）•1mg鞘内氢吗啡酮=5mg鞘内吗啡=500mg静脉吗啡氢吗啡酮起效快镇痛效果好代谢产物无活性副作用小中重度癌痛12345氢吗啡酮氢吗啡酮和吗啡鞘内镇痛泵治疗晚期癌痛效价分析多中心研究——中华医学会疼痛学分会微创学组鞘内镇痛首选吗啡耐受者首选•PCA镇痛技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一•静脉PCA起具有效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的优点；•鞘内PCA安全、高效、按需给药，副作用小，是治疗难治性癌痛的理想手段之一；•阿片类药物的特性决定•舒芬太尼安全、高效、副作用小、可控性强适合PCIA给药；•氢吗啡酮鞘内效能是吗啡的5倍，鞘内镇痛的首选，也是吗啡耐受者的首选药物。小结REALITYANDDREAM一条通往梦想与现实的天桥谢谢聆听！