围手术期处理

围手术期处理Perioperationperiodprocessing2014年10月2日陕中附院外二科罗璐围手术期围手术期：theperioperativeperiod指病人入院后，在手术前、手术中、手术后相连续的这段时间。围手术期处理术前准备术中处理术后处理围手术期的重要性手术是把“双刃剑”手术是外科治疗的重要手段，但手术创伤会给病人带来心理和生理上的负担。重视围手术期，是为了保证病人安全，降低手术风险，提高治疗效果。手术分类临床上手术分类常常按期限分类：急症手术、限期手术、择期手术。急症手术需在最短的时间内进行必要的准备，紧急手术，抢救病人生命。重点的进行必要的准备是抢时间的手术，是救命的手术比如：外伤引起内脏破裂，大血管破裂，呼吸道窒息（争分夺秒）；开放伤（有6-8小时的最佳清创手术期）限期手术时间可以选择，但有一定限度(尽早手术)，一定时间内充分准备手术迟早影响治疗效果。推迟手术可导致病情加重，治疗效果差，或治疗变复杂的情况比如：所有需手术治疗的恶性肿瘤都是限期手术（恶性肿瘤讲究除恶务尽，除恶务早），骨折（超过3周的骨折为陈旧性骨折）择期手术应在充分的术前准备后进行手术，主要是指手术的推迟或提前，对治疗效果影响不大的手术比如：良性肿瘤，整形手术，矫形手术准备手术手术按照期限分类越急，对术前准备的要求越高，而留给我们准的时间却越少了解病人心理状态，全身情况，重要器官的功能，病人对手术的耐受能力手术前准备心理准备病人心理准备：消除恐惧和焦虑医护人员需向病人及家属讲明：手术的必要性，预期效果，手术风险，可能并发症，预后。交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。医护人员心理准备：降低风险，提高效果对疾病的诊断治疗、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨制定手术方案和处理各种意外的方案一般准备适用于择期手术或限期手术病人1.适应性训练对于术后需较长时间的卧床者，应练习在床上大小便，因切口疼痛，病人术后不愿意咳嗽，应教会正确咳嗽咳痰的方法吸烟者术前2周必须戒烟2.改善全身状况纠正水、电解质、酸碱失衡纠正贫血，低蛋白营养不良的患者常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力下降。此外，低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。因病体重下降＞20%术后感染率增加3倍3.胃肠道准备术前12小时禁食，4小时禁水对于胃肠道手术的病人，术前1-2天进流食，必要时行胃肠减压术前排空大便，或灌肠对于直肠手术患者，术前3天口服肠道抗菌药物，手术前夜口服泻药，或清洁灌肠4.备血估计术中失血较多者，术前检查血型，配血，备足所需血液5.皮肤准备术前一天嘱病人洗澡，修剪指甲，手术区需去处毛发（备皮）6.术前用药术前使用抗生素手术前夜（镇定剂地西泮）进手术室前（麻醉前用药阿托品+鲁米那)7.术前导尿预计手术时间长者全身麻醉、硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉者8.术前核对病人信息，标注手术部位手术耐受力的分级类级全身情况外科病变重要脏器手术耐受力Ⅰ较好局限，不影响全身无器质性病变良好Ⅱ好影响，易纠正早期病变，代偿期内好Ⅲ较差明显影响明显病变，早期失代偿差Ⅳ很差严重影响严重病变，失代偿，需经常内科支持治疗劣Ⅰ级：重要器官无器质性疾病。Ⅱ级：外科疾病对全身的影响容易纠正；或重要器官虽有早期病变，功能处于代偿状态。Ⅲ级：外科疾病对全身已发生明显影响；或重要生命器官有器质性病变，功能处于早期失代偿状态。Ⅳ级：外科疾病对全身已有严重影响；或重要生命器官有明显的器质性疾病，失去代偿功能，经常需要内科支持疗法。几类对手术耐受差的情况外科范畴的危重患者内科范畴的危重患者生理范畴的危重患者外科范畴的危重患者严重创伤所致失血性休克、多发伤患者严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者内科范畴的危重患者心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者心功能评估伴有心脏疾病的患者，实施手术的死亡率明显高于非心脏病者。临床常用Goldman指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症。对于年龄＞40岁，接受非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症随总得分的增加而上升。表1Goldman心脏危险指数评分危险因素评分病史年龄70岁5心肌梗死6个月10体检充血性心力衰竭11主动脉狭窄3心电图心律失常7室性早搏5次/min7其他PaO260mmHg;PaCO250mmHgHCO320mmol/L肌酐升高;肝病;活动能力下降3手术类型开胸手术3急诊手术4总计533、4级危险性较大，4级只行急诊手术Goldman指数的优点是半数以上的积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减11分，心肌梗死延期手术减10分等。表2Goldman心脏危险指数评分的分级及评估所占百分比分数严重并发症心源性死亡＜1%0~50.7%0.2%7%6~125.0%2.0%13%13~2511.0%2.0%78%2622.0%56.0%肺功能评估术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。危险因素包括：慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸性系统感染。无效咳嗽及呼吸道反射减弱会造成术后分泌物的贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症可能提示慢性低氧血症。对高危患者，术前肺功能检查非常重要，第一秒钟最大呼气量，健康成人约为3—4升，当＜2L时，可能发生呼吸困难，FEV1＜50%，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。对于每天吸烟超过10支的患者，停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励患者呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应该推迟至治愈后1-2周；若为急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻塞性呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药。喘息正在发作者，择期手术应该停止。5、呼吸功能简易测试：a、屏气试验（30秒）b、吹火柴试验（15cm）c、吹蜡烛试验（90cm远蜡烛）d、呼吸时间测定（7秒）呼吸困难评级----------------------------------------------------------------------0级无呼吸困难症状Ⅰ级能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行Ⅱ级步行距离有限制，走一两条街要休息Ⅲ级短距离走动既出现呼吸困难Ⅳ级静息时也有呼吸困难----------------------------------------------------------------------术后并发肺功能不全的高危指标正常值高危值肺活量(VC)2.44~3.47L1.0L第1秒时间肺活量(FEV1)2.83L0.5L最大呼气流率(MEFR)336~288L/min100L/min最大通气量(MVV)82.5~104L/min50L/min动脉血氧分压(PaO2)10~12kPa(75~90mmHg)7.3kPa(55mmHg)动脉血CO2分压(PaO2)4.7~6kPa(35~45mmHg)6kPa(45mmHg)肾疾病麻醉及手术创伤均会加重肾的负担。急性肾衰的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。与外科有关的急性肾衰几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的有效循环血容量减少，导致缺血性肾小管坏死。及时纠正肾前病因，恰当的补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。实验室检查血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌酐等，对评价肾功能很帮助。术前准备应最大限度的改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。凝血障碍常规凝血试验阳性的发现率低，靠凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%。仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。1、询问病人及家属有无出血史及血栓栓塞史；2、是否曾输血，有无出血倾向的表现；3、是否同时存在肝、肾疾病；4、有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林、非甾体类抗炎药或降血脂药（可能导致维生素k缺乏），抗凝治疗（如心房纤颤、静脉血栓栓塞、机械心瓣膜时服华法林）等；5、查体时注意皮肤、粘膜有无出血点（紫癜），脾肿大及其它全身疾病征象；术前7天停服阿司匹林，术前2-3天停用非甾体类抗炎药，术前10天停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。如确定有凝血障碍，择期手术应作相应处理：1、当血小板＜5×109/L，建议输血小板；2、大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板达7.5×109/L，神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L；3、脾肿大和免疫引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议常规预防性输血小板；4、紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝（DDAVP，1-脱氨-8右旋-精氨酸加压素），输血小板；5、冷沉淀能促成血小板聚集和粘附，可减少尿毒症患者失血；对于需要抗凝治疗的病人，术前处理较为复杂，这涉及到权衡术中出血及术后血栓的形成的利与弊。血友病病人的围手术期相关处理，常需请血液病医师协助治疗。糖尿病糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症（如心血管、肾疾病）和血糖控制情况，并作相应处理：1、仅以饮食控制病情者，术前不需要特殊准备。2、口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前2-3日停服。禁食病人需要静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态较为适宜。3、平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。4、伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡（特别是低血钾）。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的、未被认识的低血糖危险性更大。高血压高血压者应继续服用降压药，避免戒断综合征。血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者（＞180/100mmHg），术前应选用合适的降压药，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后再做手术。对原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质。抉择实施或延期手术。下肢深静脉血栓的形成和预防由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率及死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。其危险因素包括：1、年龄大于40岁；2、肥胖；3、右血栓病史；4、静脉曲张；5、吸烟；6、大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术）；7、长时间全身麻醉；8、血液学异常。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血病人慎用）。对于高危病人（如曾有深静脉血栓形成及肺栓塞者），可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓有积极意义。生理范畴的危重患者极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿手术后处理目的：尽快恢复生理功能状态防止各种并发症促进病人早日康复1、监护监护：呼吸、脉搏、血压：中小型手术1次/2h大手术1次/10-30min伤口出血、意识变化、末梢循环等中小手术者，术后当日每隔断2~4小时测生命体征一次；大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，每30分钟测生命体征一次，并记录（持续心电监护）。病情不稳定，或特殊手术病人，送入ICU。2、体位多数为卧位（根据病情需要和病人舒适的需要）全身麻醉未清