神经源性膀胱康复治疗

神经源性膀胱的康复治疗济南军区总医院康复医学科范真真通路高级排尿中枢在大脑皮质旁中央小叶→丘脑下部植物神经中枢（主要对膀胱起抑制作用）→脑干（主要在膀胱排尿使逼尿肌持续收缩）→脊髓排尿反射中枢T11-L3是排尿交感神经中枢（支配膀胱颈平滑肌和尿道内口括约肌）S2-S4为副交感中枢（低级中枢，支配逼尿肌）和躯体运动神经中枢协调使排尿随意控制。排尿的生理基础膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌排尿生理当膀胱贮尿量达到一定程度时(100～150ml产生“尿意”,300～400ml时胀满感,尿急感),膀胱胀满压力感受器受刺激→传入交感神经→脊髓排尿低级中枢→大脑皮层产生尿意→传出神经→脊髓中枢→副交感神经兴奋→膀胱逼尿肌收缩,膀胱内括约肌松弛→反射性抑制躯体神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛产生排尿。(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期StretchReceptors(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期StretchReceptors贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次的膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈排尿循环控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，即称为神经源性膀胱(neurogenicbladder)。它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留。所有导致储尿和/或排尿生理功能调节过程的神经系统病变，均可能出现膀胱和/或尿道的功能障碍，从而成为神经源性膀胱的病因。其中脊髓损伤（SCI）是最常见的引起NB的原因。概述脊髓损伤对膀胱功能的影响①脊髓休克期:膀胱处于无反射、无收缩状态,括约肌张力仍然存在,因此除非出现严重的过度充盈,一般不发生尿失禁,主要表现为尿潴留。②骶上脊髓损伤:逼尿肌反射亢进内括约肌协同功能正常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤),逼尿肌外括约肌协同失调。后期多发展成高张力、高反射的痉挛性膀胱,导致患者的贮尿和排尿功能双重障碍,对患者的危害最大。③骶髓损伤:表现为逼尿肌无反射,膀胱贮尿功能正常,但无排尿的动力,成为弛缓性膀胱。神经源性膀胱分类（Nesbit分类：）逼尿肌反射亢进逼尿肌无反射括约肌协调正常括约肌协调正常外括约肌协同失调外括约肌痉挛内括约肌协同失调内括约肌痉挛外括约肌去神经尿流动力学和功能分类（Wein分类）失禁A.由膀胱引：无抑制性收缩，容量减少，顺应性低，正常（因认知、运动等原因引起）。B.由流出道引起，膀胱颈压下降，外括约肌压下降潴留A.由膀胱引起：逼尿肌反射消失，容量大/顺应性高，正常（因认知、运动等原因引起）B.由流出道引起：高排出压，伴低尿流率，内括约肌协调不良，外括约肌协调不良，括约肌过度活跃潴留和失禁由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常括约肌张力降低骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常括约肌张力增高SCI早期交感兴奋副交感抑制潴留逼尿肌张力降低括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋神经方面的病史神经系统体格检查泌尿系评定康复评定泌尿系评定上尿路检查方法静脉造影B超24h肌酐清除率定量肾扫描CT下尿路检查方法膀胱造影膀胱镜尿动力学新型膀胱功能测定训练仪残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗康复治疗原则：恢复膀胱的正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。目标:使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于3～4h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。神经源膀胱排尿功能重塑一、导尿1、留置导尿长期留置导尿可导致膀胱输尿管返流、反复尿路感染、尿道关闭不全和尿漏、肾盂积水、自主性异常反射、膀胱结石、肾结石以及膀胱癌等。2、间歇性导尿IC★间歇性导尿（intermittentcatheterization,IC）是指在无菌或清洁的条件下,定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。1971年，Lapides提出的间歇性清洁导尿技术，IC使得膀胱周期性扩张与排空，接近生理状态，大大减少了感染的发生机会，间歇性清洁导尿术目前已为大家认同采用。被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法。适应证任何神经病变引起的膀胱不能有效排空（残余量〉100ml）。运动瘫痪性膀胱功能障碍。骶髓、马尾神经或盆神经损伤造成的逼尿肌无反射性神经性膀胱。骶上神经病变,虽有逼尿肌反射亢进,但逼尿肌的无抑制收缩能用药物抑制或通过某种外科手术,使膀胱容量增加,膀胱储尿期内压降低。禁忌证1、尿道严重损伤，尿道畸形或有憩室；严重的尿道炎或膀胱炎；尿道周围脓肿以及尿道内压疮。2、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、患者双手功能极差。3、患者神志不清或不配合。4、接受大量输液。5、全身感染或免疫力极度低下。6、有显著出血倾向。7、前列腺显著肥大或肿瘤。间歇性导尿（CIC）开始间歇性导尿的时机多为SCI后1～2周左右。每４~６小时导尿一次，每日不超过6次，或据摄入量定。每次导尿量约300~500ml，配合饮水控制。残余尿量少于80-100ml或只有膀胱容量的10%～20％时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。导尿管用生理盐水冲洗、抗菌溶液消毒或沸水进行清洁，并不增加感染发生率。在间歇性导尿开始阶段，需每周检查尿常规、定期尿培养。若出现尿路感染征象，应及时应用抗菌药物，并根据具体情况，酌情进行膀胱冲洗。脊髓损伤病人每日定时定量饮水及定时导尿监测表日期饮水时间饮水量导尿时间尿量备注日期饮水时间饮水量导尿时间尿量备注★对进行IC治疗的患者，每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以内，约为1500～1800ml，具体方案如下：早、中、晚入液量各400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各饮水200ml，8Pm到次日6Am不再饮水。二、生物反馈疗法★是通过生物刺激反馈仪，将其探头置入阴道或直肠内，以检测盆底肌肉电信号活动及刺激相应的神经、肌肉，并采用模拟的声音或信号反馈给患者和治疗者，使患者根据这些信号训练，学会自主控制盆底肌的收缩和舒张，而治疗者可以通过反馈的信息找到正确的锻炼方法。三、针灸治疗◆针刺疗法是在中医理论的指导下把针具（通常指毫针）按照一定的角度刺入患者体内，运用捻转与提插等针刺手法来对刺激人体特定部位从而达到治疗疾病的目的。◆灸法是以预制的灸炷或灸草在体表一定的穴位上烧灼、熏熨，利用热的刺激来预防和治疗疾病。1、抗胆碱药可降低膀胱收缩性和增加膀胱容积，适用于逼尿肌痉挛或者是括约肌松弛引起的尿失禁。654-2。2、2.1.抑制膀胱收缩(1)抗胆碱能制剂(2)β2-肾上腺素能制剂(3)平滑肌松弛剂(4)钙拮抗剂。2.2增加出口阻力(1)α-肾上腺素能制剂(2)β-肾上腺素能拮抗剂2.3减少膀胱感觉传入辣椒素3、促进排尿功能的药物（1）胆碱能制剂（2）抑制外括约肌痉挛：巴氯芬、肉毒素。四、药物治疗五、其他非手术治疗★膀胱再训练及习惯训练1、屏气法（Vasalval法）患者坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。2、延时排尿3、排尿意识训练（意念排尿）4、膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。5、排尿反射训练叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等；听流水声、口哨、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。六、微创及手术治疗1、电刺激疗法经外科手术将电极植入体内，通过电极直接刺激逼尿肌，诱导逼尿肌收缩。电刺激还可以对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，促使逼尿肌收缩，引起排尿。用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急。电刺激法2、耻骨上膀胱造瘘3、膀胱功能重建术：膀胱尿道结构性手术及膀胱尿道神经性手术。4、经尿道膀胱颈切开术、经尿道外括约肌切开术。