凝血及抗凝血机制

CoagulationandAnti-coagulation凝血系统及抗凝机制机体凝血系统机体凝血系统凝血抗凝纤溶系统机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,另外还有纤溶系统。三者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键。凝血系统血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成止血的过程注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。凝血过程的三要素：凝血因子+血小板+Ca2+Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血浆凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原内皮损伤诱发血栓形成示意图PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428胶原暴露组织因子凝血酶（FIIa）血小板激活凝血酶原（FII）凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集自身性途径ADPTXA2红细胞释放ADP血栓形成是机体对血管壁损伤产生的正常保护性反应，但当促凝刺激超过机体抑制血栓形成的自然保护能力时，血栓可过度生长，超出生理范围而对机体造成伤害。凝血酶是凝血过程中的重要介质，是凝血及血小板激活的纽带，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血系统小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。起到初级止血作用血浆中可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。同时血小板的突起伸入纤维蛋白网内，血小板微丝（肌动蛋白）和肌球蛋白的收缩使血凝块收缩，血栓变得更坚实，能更有效地起止血作用，这是二级止血作用凝血酶激活机制HKPKXIIXIVIIIIXXXVXIIIVIIa组织因子VIIa/IIIXIIaXIaVIIIaIXaXaVa凝血酶原II凝血酶IIa纤维蛋白原I纤维蛋白IaXIIIa纤维蛋白交叉联接血管内膜损伤共同途径内源性途径外源性途径血小板活化诱导血小板因子释放Ca2+PLCa2+PLCa2+Ca2+III(TF)Ca2++Ca2+Ca2+PLCa2+•凝血过程是一系列凝血因子相继被激活(罗马数字后加“a”代表活化状态的凝血因子)，最终形成纤维蛋白的过程•通常分为内源性途径、外源性途径和共同途径。血小板激活机制ADPP2Y12受体ADPP2Y1受体二磷酸腺苷（ADP）糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体5-羟色胺前列腺素E1(PGE1)受体5-羟色胺(5-HT)受体血栓素A2（TXA2）前体血栓素A2受体凝血酶受体血小板血小板的生理功能纤维蛋白原激活的Gpllb/llla血小板脂核胶原Gpla/lla粘附vonWillebrandvonWillebrand因子/Gplb粘附凝血酶ADP5羟色胺血栓素A21324血小板4因子CD40配体thrombospondin组织生长因子β血小板粘附血小板聚集血小板释放、分泌血小板凝块血栓形成机制管壁·受损血流·减缓血液·高凝血栓形成•外伤•缺氧•炎症•肿瘤•制动•术后•产后•中风•肿瘤•高龄•肥胖•高脂•高糖•吸烟•脱水•肿瘤•药物血小板聚集是血栓形成的关键血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血栓分类动脉血栓：血流速度快，高速流动的凝血因子无法直接黏附在内皮破损处。但血小板具有在高速血流中黏附于内皮破损处的能力，血小板黏附后很快发生活化并暴露出有大量凝血因子受体的磷脂表面，凝血因子可以黏附在血小板磷脂表面而相互作用。没有血小板黏附和聚集所形成的反应平台，动脉血栓很难形成。因此抗血小板治疗是动脉系统血栓预防和治疗重要手段。静脉血栓：血流速度非常缓慢，静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低，静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。心脏附壁血栓：形成比较复杂，其血流冲刷力介入动脉系统和静脉系统之间，血栓形成对血小板的依赖也介入动脉系统和静脉系统之间，总体而言更倾向于静脉系统。因此，心脏附壁血栓的预防和治疗以抗凝治疗为主，但对一些低危患者血栓的预防也可以单用抗血小板治疗。在20世纪中期，发现肝素和维生素K拮抗剂(VKAs)，如华法林1985年以后，发现低分子量肝素(LMWH),如1985年发现达肝素，随后发现依诺肝素及其它药物2002年，发现用于皮下注射的间接Xa因子抑制剂(磺达肝癸钠)2004年，口服直接凝血酶抑制剂－希美加群/美拉加群在欧洲获批上市，但由于安全性问题，该药于2006年退出市场2008年，达比加群上市2008年，口服直接Xa因子抑制剂在欧洲获得批准(利伐沙班)2011年，欧盟批准阿哌沙班的VTEp适应症抗凝剂的研究进展简史NOAC2起效快，效价恒定，与常用药物无相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。VaXllXllXXVIITFIII纤维蛋白凝块VIIIa口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志2014;42(5):3622.周建光等.临床药物治疗杂志2013;11(5):8-14;2.;3.HaasS.JThrombThrombolysis.2008;25(1):52-60.Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3，在凝血级联反应中发挥重要作用，一个Ⅹa因子分子可产生近1,000个凝血酶分子VK维生素K拮抗剂华法林华法林1通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢；同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠肝素、低分子肝素常用抗凝药物及作用机制抗凝血酶Ⅲ+1930s1950s1980s20022008药物类型普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂给药途径注射口服皮下注射皮下注射口服作用靶点ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+XaXa注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测监测APTT能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测INR出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林口服疗效可预测治疗窗宽固定剂量无需监测与食物、药物相互作用小常用抗凝药物及特点THANKSYOU