透析中低血压休克的紧急处理

透析中低血压休克的紧急处理2015.5.13血液净化中心CONTENTS概述01IDH的发病机制和原因02紧急处理和预防03小结04目录概述定义：透前血压正常或高血压，透中血压快速下降≥30mmHg或透前收缩压＜100mmHg临床症状：头晕、面色苍白、出汗、打哈欠、恶心呕吐、肌肉痉挛、严重者出现心绞痛、心律失常、心梗和脑梗死。发生时间：多发生在血液透析治疗的中、后期。透析早期低血压：头晕、烦躁不安、视力模糊、胸闷、恶心呕吐、出汗、一过性晕厥、两便失禁。透析中后期低血压剧烈腹痛、腰背酸软、乏力、四肢某部或多部位肌肉抽筋，心律失常、心脏骤停。根据发作频率分类：发作性低血压（EH):患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降30mmHg或平均动脉压（MAP）100mmHg，发生率为30%-40%。慢性持续性低血压（SH）：常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg,发生率为5%-10%。发病机制正常情况下，超滤使血容量减少，病人可以通过以下机制，维持血压的稳定：静脉系统血管收缩（如腹腔静脉和皮肤静脉）体液从组织间隙向血管内转移心率增快，心肌收缩力增强，心排量增加,,,,,,,,,,,,,,,,,上述一种或多种代偿机制障碍，则发生透析中低血压。透析中低血压发病原因心功能减退收缩性心功能减退舒张性心功能减退血管再充盈障碍血浆渗透压降低组织间隙体液容量减少（制定干体重过低）心室再充盈障碍静脉张力降低动脉张力降低内脏血管扩张体温升高血管活性物质增多NO腺苷自主神经病变超滤过快降压药物的作用对透析膜过敏反应卡尼丁缺乏透析中低血压心排出量降低血管扩张透析中进食组织缺血心功能减退心律失常自主神经功能障碍膜的生物不相容性有效血容量降低透析液温度升高炎症心包积液IDH近期危害冠脉和脑缺血心律失常血栓形成（内瘘闭塞）影响透析的充分性IDH长期危害超滤不足致容量负荷过重左心室肥厚透析间期高血压相关患病率、死亡率增加紧急处理立即回输生理盐水200-300ml，停止超滤。使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%-3%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。危重病人当SaO2﹤90%，HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时，立即回血，停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。预防1.维持血容量减少透析间期体重增加：限制饮食中钠盐摄入（3g/d）、控制医源性钠负荷量（透析液、静脉输液等），以使患者透析前后血钠浓度维持稳态，减少因透析后血钠水平增高使患者过度饮水导致透析间期体重增加。定期客观评价干体重，进行适当调整。2.提高心血管反应改善血管收缩性，治疗慢性充血性心理衰竭，提高血浆清蛋白水平，合理应用降压药贺镇静药。3.调整透析处方控制患者透析间期体重增长以减少超滤量，应用容量超滤控制的血液透析机，监测血容量贺联机清除率，避免过度超滤；延长透析时间；增加透析次数；采用序贯或钠梯度超滤血液透析；低温透析等。4.药物干预国内外许多临床研究表明米多君对预防或改善透析中低血压的症状和严重度有益，该药的使用方法一般于透析开始后15-30分钟服用米多君5mg，如果透析中收缩压升高幅度不足20mmHg,可增加服用5mg，逐步增加透析开始后及透析中米多君的剂量，一次服用米多君的总量不超过20mg。严重心肌缺血患者，避免使用米多君。中药参麦、生脉等小结IDH是常见、又十分棘手的问题。应该认真分析每一位患者低血压的原因，根据患者的具体情况，积极寻找诱因，合理选择对策。通过持续性的质量改进，减少透析过程中低血压的发生，减少心血管事件，提高患者的生活质量，降低住院率与死亡率。IDH的防治：任重道远感谢关注