急诊常见休克病人的麻醉管理

急诊常见休克病人的麻醉处理遵义医学院附属医院麻醉科张益病例一12此处添加内容3胃肠外科80y女患，应腹痛原因，拟于全身麻醉下行剖腹探查术，术前心电图正常，HR：85bpm。入室后发现HR：150-160bpm，有明显房颤，清醒下行动脉穿刺测得，BP：110/56mmHg，血气示：K+：2.8mmol/L给予普通麻醉诱导药物后，BP下降致60/24mmHg，HR升至200-210bpm。此时患者发生了哪种休克？应如何处理？病例二12此处添加内容3ICU女患，50y，因腰背部蜂窝织炎，拟于全身麻醉下行脓肿切开引流术。患者入室时已行气管插管，以多巴胺维持血压，但血压仅为55/27mmHg，HR：165bpm，SPO2测不出。此时患者发生了哪种休克？应如何处理？病例三12此处添加内容3胃肠外女患，31y，因消化道大出血拟于全身麻醉下行剖腹探查术，术中发现肠管内大量出血，出血部位不明；同时肠管内肿瘤与髂血管粘连，稍分离即大量出血，血压一度降至45/20mmHg此时患者发生了哪种休克？应如何处理？12此处添加内容3一.休克的定义12此处添加内容3休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍多种因素可以引起休克麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果神经源性过敏性感染性二.休克的分类心源性休克分类病因分类心源性血流分布性阻塞性低血容量性低血容量性血流动力学分类三.休克的病理生理12此处添加内容3共同基础机体有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损继发组织缺氧、无氧代谢、酸中毒、炎性介质激活、循环血容量重新分布、细胞损害、SIRS和MODS三.休克的病理生理休克Ⅱ期休克进展期失代偿期淤血性缺氧期休克Ⅲ期难治期微循环衰竭期四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3一般监测精神状态：反映病人的脑灌流，脑灌流不足就会出现意识改变皮肤温度、色泽：反映病人的体表血液灌流情况脉率：脉率增快出现在血压下降之前；是休克的早期诊断指标；常用脉率/收缩压计算休克指数。指数0.5多表示无休克；1.0～1.5有休克；2.0为严重休克四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3一般监测血压及脉压：休克时血压的变化并不十分敏感，这主要由于机体的代偿机制在起作用。通常以为，收缩压90nmHg、脉压差20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压差增大则是休克好转的征象。尿量：尿量是反映肾血流灌注情况的指标四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3特殊监测中心静脉压(CVP)：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O肺毛细血管楔压(PCWP)：经颈内静脉将Swan-Ganz漂浮导管置人至肺动脉及其分支，可分别测得肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。PAP的正常值为10～22mmHg；PCWP的正常值为6～15mmHg。四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3CVP动脉血压原因处理低低高正常低正常正常低血容量不足血容量轻度不足容量血管收缩，肺循环阻力大容量血管收缩，血容量不足或已心排血量降低快速补液扩容适当补液扩容强心药、纠正酸中毒，给氧利尿输入100～200ml，CVP不变或轻度下降。可增加补液量，如立即升高3～5cmH2O，说明容量足，必要时强心处理四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3特殊监测血常规：Hct和Hb扩容治疗及选择液体成分的主要指标之一大出血引起的低血容量性休克：红细胞数和红细胞压积显著降低严重脱水和失血浆引起的低血容量性休克，红细胞及其压积升高Hb下降1g，失血量在400ml左右四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3特殊监测动脉血气分析及血清离子测定PaO2：80～100mmHg，反映氧供应情况PaCO2：36～44mmHg，是通气和换气功能的指标，可作为呼吸性酸中毒或碱中毒的诊断依据BE：－3～+3，反映代酸或代碱离子：Ca，K，Na等四.休克患者围术期的监测12此处添加内容3特殊监测动脉血乳酸盐：无氧代谢——高乳酸血症监测乳酸变化有助于评估休克程度和复苏趋势正常值为0.6-1.7mmol/L，危重病人允许到2mmol/L乳酸盐值越高，预后越差，若超过10mmol/L，几乎无生存可能五.休克的诊断与鉴别诊断12此处添加内容3休克诊断标准：①有诱发休克的原因；②有意识障碍；③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于30ml/h或尿闭；⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）；⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）；⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。五.休克的诊断与鉴别诊断12此处添加内容3鉴别诊断：需与体质性低血压及体位性低血压鉴别不同休克的鉴别：可根据病因鉴别六.休克患者的麻醉12此处添加内容31.术前准备：个体化处理抢救性手术：尽快手术；建立多条静脉通路；出血未得到控制前，不必强行大量输血将血压恢复至完全正常水平非抢救性手术：了解病人术前基本情况及诊疗经过（特别是血管活性药物的运用），对并存疾患做出相应处理，争取初步纠正休克状态及作好相应抢救准备后再开始麻醉六.休克患者的麻醉12此处添加内容3局部浸润和神经阻滞适用于高危休克+小范围手术休克患者因低蛋白血症对局部麻醉药的耐受性降低椎管内麻醉休克未纠正前禁止使用椎管内麻醉全身麻醉最常用，特别适用于1.意识模糊，合作欠佳2.危重休克3.饱胃病人2.麻醉方式选择六.休克患者的麻醉12此处添加内容33.麻醉诱导、维持麻醉诱导可采用芬太尼加肌松药联合小量咪达唑仑、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉诱导麻醉维持以阿片类和镇静药相结合，必要时吸入低浓度异氟烷或七氟烷加深麻醉。肌松药可选用维库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵等六.休克患者的麻醉12此处添加内容34.麻醉期间的循环管理麻醉前建立有创监测，及时观察循环变化通过动脉血气调节水电解质、酸碱平衡低血容量病人难以耐受足够的麻醉深度，应在迅速纠正低血容量同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环麻醉期间继续抗休克治疗应用血管收缩药提升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可能加重休克病人的代谢紊乱2021/3/30六.休克患者的麻醉12此处添加内容35.麻醉期间的呼吸管理解除呼吸道梗阻有自主呼吸的病人，清洁口咽，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨的手法，放置口咽或鼻咽通气道等气管内插管脑外深昏迷病人、休克、心跳骤停、全身衰竭、上消化道大出血、饱胃腹胀等病人须尽早插管气管切开插管困难、有插管禁忌症或需长时间控制或辅助呼吸者七.休克的治疗12此处添加内容31.一般紧急治疗体位：平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力保持呼吸道通畅，吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气注意保温，高温时尽量降温及早建立静脉通路，用药维持血压尽量保持病人安静，避免人为的搬动七.休克的治疗12此处添加内容32.病因治疗治疗原则：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。七.休克的治疗12此处添加内容33.扩充血容量：恢复组织灌注绝对+相对：输注量可稍大，即使心源性休克有时也不能过于严格地控制入量，需在有创监测下精密进行扩容剂的选择：“缺什么补什么”兼顾晶胶比严格掌握输血指针七.休克的治疗12此处添加内容34.纠正酸碱及电解质失衡：根据血气结果代酸补碱公式：5%NaHCO3(ml)=BE×kg×0.4补钾公式：所需10%kcl（ml）=（期望值-实测值）×kg×0.3/1.34补钙？七.休克的治疗12此处添加内容35.血管活性药物的运用：分类缩血管药物休克早期可短期维持重要脏器灌注，不宜长久使用，从最小剂量和最低浓度开始。常用药物有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素扩血管药物扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，交感神经活动亢进，CO下降，有心衰及有肺动脉高压者。常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明（苄胺唑啉）、东莨菪碱等七.休克的治疗12此处添加内容35.血管活性药物的运用：原则液体复苏后CI仍低于4.5L/min.m-2或MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。首选多巴胺，由小剂量（2~4μg/kg.min-1）开始用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素七.休克的治疗12此处添加内容35.血管活性药物的运用：方法基本公式：药物剂量(mg)=患者体重(kg)×3(mg·kg-1)3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL微泵速度1mL/h即为1μg/(kg·min-1)要想熟练掌握血管活性药物的运用，请到体位房间观摩学习！七.休克的治疗12此处添加内容36.一些特殊休克的治疗心源性休克原因：心肌梗塞最常见特点：对输液治疗无效的顽固性低血压治疗：维持理想前负荷适当使用正性肌力药和血管活性药必要时应用主动脉内球囊反搏辅助循环尽早介入或手术治疗七.休克的治疗12此处添加内容36.一些特殊休克的治疗血流分布性休克原因：感染性、神经源性、过敏性、内分泌性特点：血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出量增加或降低治疗：治疗或清除感染源应用有效抗生素液体复苏以恢复有效灌注压（目标MAP70~80mmHg）血管活性药物大剂量激素、前列腺素合成抑制剂、抗内毒素治疗七.休克的治疗12此处添加内容36.一些特殊休克的治疗阻塞性休克原因：对正常循环血流的机械梗阻造成全身灌注减少，常见如心包填塞，张力性气胸等特点：颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血压治疗：病因治疗八.休克常见并发症的防治12此处添加内容31.手术野广泛渗血——DIC休克晚期病人出现伤口广泛渗血，实验室检查出现plt10×109/L、纤维蛋白原1.5g/L、INR1.25、血清FDP20mg/L、3P试验阳性。以上五项任何三项阳性应高度怀疑发生弥散性血管内凝血（DIC）治疗：处理原发症：如感染改善微循环：扩容；解除血管痉挛；纠正电解质与酸碱平衡紊乱：针对性治疗：早期肝素抗凝补充FFP、新鲜全血、冷沉淀物、纤维蛋白原、plt等抗纤溶治疗八.休克常见并发症的防治12此处添加内容32.休克后呼吸功能不全病因：全身炎症反应——肺损伤——呼吸窘迫综合征(ARDS)症状：气体交换障碍，非心源性肺水肿，低氧血症治疗：治疗原发病，吸氧，机械通气（PEEP和CAPA)，维持体液平衡治疗肺水肿八.休克常见并发症的防治12此处添加内容33.休克后肾功能不全机制：肾血流降低；肾小管阻塞；肾小管损伤临床表现：少尿期、多尿期和恢复期治疗：去除诱因，维持满意的肾灌注实验性输液治疗在血流动力学指标监测下，快速输液250~500ml，观察排尿反应。若尿量增加提示存在肾前性低血容量因素利尿治疗：速尿，甘露醇多巴胺1~3μg/kg/min静脉滴注血管扩张药硝酸甘油小量应用时（1.5μg/kg/min）血液透析