社会保险补缴申请表

1社会保险补缴申请表单位盖章：补缴单位名称组织机构代码社会保险登记证号补缴人数联系人联系电话申报日期所需材料□1、单位申请（申请中说明补缴原因，申请补缴期间是否有医疗费发生，本人、经办人及单位负责人签字，盖公章）；□2、该人员申请补缴期间的劳动合同原件及有合同期限的首末页复印件；□3、申请补缴期间的原始工资表复印件加盖公章；□4、《基本医疗保险基金补缴情况表》（一式二份，盖公章）。申请补缴原因经办人签字：单位负责人签字：2补缴人员情况姓名性别身份证号码补缴起止时间补缴险种本人签字受理人初审意见受理人签字：年月日负责人复核意见负责人签字：年月日