杀鼠剂中毒

灭鼠剂中毒杀鼠剂种类较多，毒性作用不一，但一般来讲毒性较强，对人体危害较大，甚至对生命有严重威胁。早期正确的治疗可改善中毒者的症状控制和预后。分类抗凝血类杀鼠剂敌鼠钠华法林无机化合物杀鼠剂磷化锌磷化铝有机磷类杀鼠剂毒鼠磷茚满二酮类杀鼠剂毒鼠强有机氟类杀鼠剂氟乙酰胺氟乙酸钠一.抗凝血类杀鼠剂—敌鼠及钠盐茚满二酮类：敌鼠与敌鼠钠、鼠完、杀鼠酮、氯鼠酮。抗凝血鼠药作用机制：抗凝血鼠药化学结构与维生素K相类似，当其进入机体后，竞争性抑制维生素K1，这类灭鼠药中毒的作用机制主要通过干扰肝脏对维生素K的利用，抑制肝脏合成维生素K依赖凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,影响凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，从而影响凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血时间和凝血酶原时间延长，导致凝血时间延长；毒物并可直接损伤毛细血管壁，使得管壁通透性和脆性增加，从而导致慢性、进行性广泛性出血；其分解产物苄叉丙酮能严重破坏毛细血管内皮作用。抗凝血鼠药作用缓慢，属高效低毒类，这类药物的潜伏期都比较长，大多于食后第3～7d才开始出现症状，并有蓄积作用，且持续作用时间长，由于第二代抗凝血鼠药亲脂性增加，代谢时间延长，该鼠药半衰期为16-69天，故抗凝血鼠药在体内药效时间较长临床症状：1.早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、情绪不好2.中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、呼吸道咯血、消化道呕血、便血和脑出血、贫血、休克1.出血时间延长，凝血时间和凝血酶原时间延长，出血时间延长或正常2.Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X凝血因子减少或活动度下降。3.肝肾功能可异常。实验室检查：诊断有明确的接触或口服史。潜伏期：一般较长，大多数1~3d后才出现出血症状。出血症状：可见鼻出血、齿龈出血、皮肤紫癜、咯血、便血、尿血等全身广泛性出血，必要时，给予维生素K110mg肌内注射。如症状好转和凝血酶原时间24h后改善，有助诊断。可见凝血和凝血酶原时间延长。胃内容物做有关的毒物检测。尿中抗凝血杀鼠剂代谢产物的测定。治疗清除毒物催吐洗胃导泻特效解毒剂：维生素K110~20mg肌内注射，1~3次/d。严重者可用维生素K1120mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，日总量可达300mg，症状改善后可改用10~20mg肌内注射，3次/d。血流灌流及血液透析口服后未出血前，广泛出血不采用。换血疗法及输新鲜血：对出血严重者，可输新鲜血液，新鲜冷冻血浆或凝血酶原复合浓缩物（主要含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）以迅速止血。中毒严重者可用肾上腺皮质激素，以降低毛细血管通透性，促进止血，保护血小板和凝血因子。对症支持治疗。二.有机氟类杀鼠剂有机氟类杀鼠剂，常见有氟乙酸钠、氟乙酰胺等。氟乙酰胺及氟乙酸钠中毒氟乙酰胺：FluoroacetamideFCH2CONH2又名敌蚜胺、氟素儿、邱氏灭鼠药氟乙酸钠：sodiumouroacetateFCH2COONa又名1080、氟醋酸钠等。化学性质稳定，不易分解。我国已经禁止使用。中毒机制氟乙酸钠进入人体后，脱胺或脱钠后生成氟乙酸，氟乙酸与草酰乙酸作用生成氟柠檬酸，氟柠檬酸抑制顺鸟头酸酶。破坏了三羟酸循环，使糖代谢发生障碍。临床表现该类鼠药以神经、心血管、消化及呼吸系统表现为主，尤以前两者较为突出。分为神经型和心脏型。临床表现1.潜伏期：一般为几分钟到数小时。2.神经系统：最早出现的症状，轻者可出现头晕、头痛、乏力、四肢麻木等，病情加重可出现烦躁不安，神志恍惚、昏迷、全身强直性惊厥、大小便失禁、肌张力增高、病理反射阳性等。脑水肿，抽搐—病情重。3.心血管系统：心肌损害、心律失常、心衰、循环衰竭。4.消化系统：食欲不振、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。5.呼吸系统：呼吸道分泌物多，呼吸困难，发热。轻度中毒：头晕、头痛、视力模糊、四肢麻木、肢体抖动、恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛、窦性心动过速、体温下降。中度中毒：除了上述症状，尚有消化系统分泌物增多，可有血性呕吐物；呼吸困难；烦躁不安，血压下降，心肌损害。重度中毒：昏迷、惊厥、呼吸衰竭、肠麻痹、大小便失禁、瞳孔缩小、心律失常、心衰等。辅助检查1.毒物检测2.血氟、尿氟的测定3.血、尿柠檬酸含量的测定。4.其他：心电图、心肌酶、血气、血钙、血酮等诊断氟乙酸钠的食入史和接触史神经系统是中毒的最主要表现。轻者头晕、头痛、乏力、易激动、烦躁不安、肌肉震颤；重度中毒会出现昏迷、阵发性抽搐，而且由于强直行抽搐会导致呼吸衰竭。心血管系统表现为心悸、心动过速，严重者会出现致命性心律失常；心电图示QT间期延长、ST段改变等。消化系统：恶心、呕吐、上腹烧灼感，部分患者可以出现肝功能受损表现。重度中毒患者可以出现肾功能损害。实验室检查：血氟、尿氟均增高，血中枸橼酸增高，而血钙、血糖降低。可以从血液、尿液以及洗胃液中检出氟乙酸钠。治疗1、阻断毒物的继续吸收：洗胃、导泻，保护胃粘膜、促进毒物排泄，皮肤污染者，要及时清洗。2、特效解毒剂的应用：乙酰胺。该药能与氟乙酸钠产生竞争性作用，从而限制氟柠檬酸的生成。成人每次2.5g~5g，2~4次/d，肌肉注射。儿童按.0.1~0.3g/(kg.d)，分2~4次肌肉注射，首次剂量可为全量的一半。危重病人可以静脉滴注。无水乙醇：在没有乙酰胺的情况下应用。纳洛酮：首剂足量、尽早使用，意识恢复、抽搐停止后再用1-3天。3.对症治疗：监测病情变化，止痉、保护心肌、预防感染、维持水、电解质平衡，高压氧。对症、支持治疗，尤其是控制抽搐，保护心脏，积极防治脑水肿。控制抽搐需要应用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等。葡萄糖注射液静脉应用，有一定效果。可使用维生素B,必要时应用糖皮质激素。加用钙剂。安静环境，减少刺激。呼吸衰竭气管切开，呼吸机使用。三.中枢神经系统兴奋类杀鼠剂中枢神经系统兴奋类杀鼠剂，目前常见的有鼠特灵、毒鼠硅、鼠立死、毒鼠强等。临床上均以中枢神经系统兴奋、抽搐、痉挛为其特征，伴有脏器的损害。毒鼠强中毒1950年，法国家具厂报道中毒事件。现毒鼠强为国家禁止生产、销售及使用的剧毒杀鼠剂，但中毒事件时有发生。据中国预防科学院中毒控制中心报告，2000年毒鼠强中毒人数比前一年递增50%，占各种中毒的首位，其死亡率高达20%。毒鼠强，商品名有“三步倒”、“一扫光”、“没鼠命”、“王中王”等，化学名称四亚甲基二砜四胺，简称“四二四”。无臭无味，白色粉末状，分子式C4H8O4N4S2，是的小分子有机氮化合物。性质稳定，微溶于水、氯仿和丙酮，难溶于乙醇。经消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于体内，并很快均匀分布于各组织、器官中。毒鼠强以原形从尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。毒鼠强排泄缓慢，最长者6个月后尿中才测不到毒鼠强浓度。毒力极强，毒性为氟乙酰胺的3-30倍、氰化钾的100倍。对大鼠LD50为0.22mg/Kg。对人的致死剂量约为12mg。人口服中毒后于数分钟至半小时内发病，若不及时抢救，多于2小时内死亡。毒鼠强作用机理是拮抗γ氨基丁酸，使中枢神经呈过度兴奋致惊厥。毒鼠强也可直接作用于交感神经，导致肾上腺能神经兴奋症状及抑制体内某些酶的活性，如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，导致兴奋增强，同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用，使肾上腺素作用增强。尸检发现毒鼠强中毒后，患者脑、胃肠粘膜、心、肝、肺、脾、肾等脏器均有充血、水肿和广泛出血点。严重的可见到蛛网膜下腔出血、肺水肿及肺间质淤血。临床表现10分钟至半小时内发病。恶心、呕吐、抽搐及意识丧失。临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。严重病例可表现为序贯发生的以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能障碍综合征（MODS）。亦可出现精神症状、痴呆，识别能力、记忆力降低，恢复期可有全身多处肌肉疼痛。小儿患者可因中毒性脑病而长期智力低下。轻度中毒恶心、呕吐、头晕、头痛、腹痛、部分肌束震颤或肢体小抽搐，脑电图可正常。血毒鼠强浓度＜50ng/ml，预后好。中度中毒全身抽搐、发绀、意识模糊、抽搐期间无昏迷，脑电图轻至中度异常，血毒鼠强浓度70-180ng/ml，可治愈。重度中毒昏迷、二便失禁、抽搐频繁、脑电图中至重度异常，血毒鼠强浓度200-400ng/ml，可死亡。极重度中毒深昏迷、强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥，中枢性高热，呼吸心跳停止，脑电图重度异常，血毒鼠强浓度400-800ng/ml，死亡率极高，存活者多有后遗症。实验室检查白细胞总数明显升高；心肌酶明显升高，病情越重升高越明显。可出现肝功能异常。毒鼠强中毒后病人的脑电图多为中-重度异常，可见癫痫样θ波和σ波。有研究显示脑电图异常越明显，出现精神症状、痴呆及记忆力降低等中毒性脑病后遗症的可能性越大，持续时间越长。心电图可见窦律过速或过缓，同时可伴ST-T改变。毒鼠强—色谱分析检测。中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿等。诊断明确的服用病史或临床上遇有进食后数分钟至半小时即出现恶心、呕吐、抽搐及意识障碍者应高度警惕毒鼠强中毒。确诊则需抽血或取排泄物行毒物分析和浓度测定。目前分析测定方法主要有色谱测定方法、气相色谱-质谱联用技术、漫反射FTIR光谱技术、GC/MS选择离子检测法、固相微萃取-GC/NPD法。固相萃取-GC/NPD法检测速度较快而简便、准确。该方法30分钟内可得结果，而且还可检出水中的毒鼠强浓度。治疗洗胃中毒后8小时内胃肠道粘膜毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收。重者24小时也需洗胃。导泻、利尿。活性碳吸附残留的毒物。控制抽搐尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。治疗制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选。苯巴比妥钠应用早，减量慢，持续时间长。其用法一般为0.1肌注Q8h。苯巴比妥钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复。止惊药物应用时间一般一至两周，严重病例最长可达一月以上。对于全身抽搐、四肢痉挛似癫痫样大发作者，联用大剂量安定静脉点滴维持很重要。安定用量因病人个体差异而不同，滴速以刚好能控制抽搐为宜。解毒二巯基丙磺酸钠能拮抗毒物神经肌肉阻遏和呼吸抑制，能较快恢复自主呼吸，疗效确切，预后佳。血液净化治疗血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法。HP＋HD（血液透析（HD）+灌流（HP））效果最好。毒鼠强为小分子环状结构化合物，在血中以原形存在，是HP治疗的最适合指征；联合HD治疗则可清除血中炎症介质及氧自由基，减少了MODS的发生。因为毒鼠强进入人体后均匀分布于各脏器、组织中，血液净化清除血中毒鼠强一段时间后，毒物在体内再次重新分布而释放入血；动物实验证实这一周期大约8小时。因此一次血液净化不够，需多次治疗。两次治疗时间间隔宜在8-24小时之间。防治MODS毒鼠强中毒临床上可序贯引起脑、骨胳肌、胃肠、心、肝、肺、脾、肾等多脏器功能不全。其中以脑、胃肠、心、骨胳肌损害相对明显。因此，治疗上除制止抽搐及清除毒物外，应加强综合治疗，积极防治MODS。中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症，高压氧治疗是其恢复期的主要治疗措施，其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。