2018版成人社区获得性肺炎基层诊疗指南临床解读

成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年版）临床解读博海医院呼吸内科张齐武定义成人社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。中华全科医师杂志2019，18（2）：117-126流行病学•CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。•欧洲及北美国家成人CAP的发病率为(5～11)·1000人-1·年-1。•中国目前无成人CAP的发病率数据。•2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万。老年人病死率较高。65～69岁人群的死亡率为23.55/10万，85岁人群的死亡率高达864.17/10万。流行病学•目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等。•对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。流行病学•我国某些地区研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类、口服青霉素和二代头孢菌素的耐药率均较高，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低；肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率较高。•我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0％～34.9％，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8％～65.7％可合并细菌或非典型病原体感染。肺炎发生的病理生理学•肺炎是病原体入侵肺实质，并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力，导致肺泡腔内出现渗出物。•肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素(毒力、菌量)和宿主因素之间的平衡决定。•导致CAP的致病微生物因多个因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、疾病严重程度以及患者特征(例如性别、年龄和共病)等。•上气道中的微生物可能通过微量吸人进入下气道。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微生物毒性较强或者量较大。病原体可能会通过下列途径引起CAP•口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管进入下呼吸道的主要途径；•气溶胶吸人是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径；•肺外感染部位的血源传播(例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等)也可引起CAP；•极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。病理学•以叶间胸膜为界，病变局限于叶、段。炎症过程分4期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。大叶性病变•表现为一个或多个肺小叶实变。组织学上见化脓性中性粒细胞渗出物充满支气管、细支气管和毗邻肺泡。小叶性病变•病灶呈斑片状或弥漫性，单侧或双侧性分布。炎症过程累及肺间质；肺间隔见单核细胞浸润；没有明显的肺泡渗出。间质性病变•除血行播散性肺结核外，亦见于疱疹病毒、组织胞浆菌等所致肺炎。其组织学表现从干酪性肉芽肿到灶性坏死、纤维素渗出。粟粒性病变临床表现•大多急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。起病情况•咳嗽、咳痰（铁锈色、砖红色、金黄色、黄绿色），胸痛、胸闷、气短和呼吸困难、咯血等。胸部症状•发热、寒战或畏寒、头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等全身症状和肺外症状体征•发热患者常呈急性面容。•合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀。•合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。•胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。•病变范围局限或无明显实变时可无肺部阳性体征，有明显实变时可出现语颤增强。•叩诊浊音提示实变和／或胸腔积液。•听诊可闻及支气管样呼吸音和干、湿啰音。•老年人心动过速比较常见。军团菌肺炎可出现相对缓脉。辅助检查•细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和或中性粒细胞比例增加，部分患者白细胞减少。支原体和衣原体所导致的肺炎白细胞很少升高。血常规•CRP是一种机体对感染或非感染性炎症刺激产生应答的急性期蛋白，是细菌性感染较敏感的指标。病毒性肺炎CRP通常较低。CRP•适用于老年CAP、有基础疾病，特别是慢性心肺疾病、呼吸频率增快的患者。氧合评估和动脉血气分析•血清钠和尿素氮可用于严重程度评分。肝肾功能是使用抗感染药物的基本考虑因素。临床生化•是诊断肺炎、判断病情严重程度、推测致病原、评估治疗效果的重要依据。胸部影像学诊断标准1．社区发病。2．肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。(2)发热。(3)肺实变体征和／或闻及湿性哕音。(4)外周血白细胞计数10x109/L或4X109/L，伴或不伴细胞核左移。3．胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合第1、3条及第2条中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。重症CAP的诊断标准•主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗。(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。•次要标准：(1)呼吸频率i30次/min。(2)氧合指数≤50mmHg。(3)多肺叶浸润。(4)意识障碍和/或定向障碍。(5)血尿素氮≥7.14mmol/L。(6)收缩压90mmHg需要积极的液体复苏。•符合1项主要标准或／3项次要标准者可诊断。鉴别诊断•常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。急性气管一支气管炎•多有全身中毒症状。多呈亚急性或慢性经过。变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。肺结核•多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。肺癌•多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。肺血栓栓塞症社区获得性肺炎严重程度常用评分系统不同类型病原体肺炎的临床表现紧急转诊指征⑴符合我国《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》重症CAP诊断标准。⑵病情危重的不明原因肺炎原则上需转至县级以上医疗机构，同时按照感染控制相关规定处置，并配合疾控机构对病例开展相关调查处置和实验室检测。⑶初始治疗失败，生命体征不稳定。普通转诊指征⑴合并基础疾病较多，如慢性心功能不全(Ⅲ～Ⅳ级)、慢性肾脏疾病3～5期、肝硬化失代偿、糖尿病急症。⑵免疫抑制宿主发生CAP。⑶初始治疗失败，生命体征稳定。⑷出现局部或全身并发症，如脓胸、肺脓肿，生命体征稳定。⑸年龄≥65岁有基础疾病患者，评估有超广谱B-内酰胺酶(ESBL)菌等耐多药感染风险。⑹CAP诊断尚未明确，需要进一步鉴别诊断。不同人群CAP初始经验性抗感染药物的选择抗感染治疗疗程•一般可于热退2～3d，且主要呼吸道症状明显改善后停药。•应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不能以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。•通常轻、中度CAP患者疗程5～7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。•非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。•金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21d。其它治疗•对于存在低氧血症的患者需维持血氧饱和度在90％以上。但对于有高碳酸血症的患者，血氧饱和度宜维持在88％～92％。推荐鼻导管或面罩氧疗。氧疗与呼吸支持•糖皮质激素不应常规应用于CAP。推荐琥珀酸氢化可的松200g/d用于感染性休克，用药一般不超过7d。糖皮质激素•干咳为主，可酌情使用镇咳药物。痰量过多或有脓痰，可予祛痰、雾化。可体位引流、翻身拍背等。重视补充水分和呼吸道湿化。咳嗽、咳痰处理•可采用物理降温或使用解热退热药物，但需注意过度使用退热药物的副作用。发热的处理•有误吸风险的患者，可吞咽康复训练、全口腔护理、鼻胃管进食等。老年住院CAP患者应注意防治深静脉血栓。其他初始治疗评估内容•根据患者对初始治疗的反应可分为治疗有效或治疗失败，并进行相应处理。•大多数CAP患者在初始治疗后48～72h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。•应在初始治疗后48-72h对病情进行评估。评估包括以下方面：①呼吸道及全身症状、体征；②一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征；③血常规、血生化、血气分析、CRP等指标。•建议住院患者48～72h后重复CRP和血常规检查，有助于区分治疗失败与治疗反应迟缓患者。•症状或体征持续存在或恶化时，应复查x线胸片或胸部CT。初始治疗有效的处理(1)经初始治疗后症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗。(2)对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。初始治疗失败的定义初始治疗后患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。初始治疗失败的形式⑴进展性肺炎：入院后病情进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗。⑵对治疗无反应：初始治疗48～72h，患者不能达到临床稳定标准。⑶出现局部或全身并发症，如肺炎旁积液、脓胸、肺脓肿、脓毒血症及转移性脓肿。初始治疗失败的处理⑴再次确认CAP的诊断，注意排除或确定有无非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部肿瘤等。⑵调整抗感染药物。⑶病情危重、疑难患者在评估转运风险后及时转诊上级医疗机构。疾病管理•对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。•对于高龄CAP患者，需注意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理。•对于症状和影像持续改善不明显，需及时转诊上级医院。•戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。•保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。疾病管理•预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。•目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗(PPV)和肺炎链球菌结合疫苗(PCV)。•流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用。PPV23建议接种人群1．年龄≥65岁。2．年龄65岁，但伴有慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、慢性肝病(包括肝硬化)、酒精中毒、耳蜗移植、脑脊液漏、免疫功能低下、功能或器质性无脾。3．长期居住养老院或其他医疗机构。4．吸烟者。PCV13接种策略•未接种肺炎球菌疫苗且年龄≥65岁的成人，应接种1剂PCV13，并在6～12个月后接种1剂PPV23；•之前接种过1剂或多剂PPV23且年龄≥65岁的成人，距最近1剂PPV23接种≥1年后应该接种1剂PCV13；•65岁前曾接种PPV23的成人，应该在65岁之后(并且距上次接种至少1年后)接种PCV13，在至少6-12个月后可重复接种PPV23，但2剂PPV23间隔≥5年。中华全科医师杂志2019，18（2）：117-126