血管活性药物的使用及护理

血管活性药物的应用与护理重症医学科方丽主要内容血管活性药物微量泵使用现状与存在问题护理ABC血管活性药物---没有明确定义通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药临床上习惯将对血管产生扩张及收缩作用的药物称为血管活性药。收缩血管药收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外周阻力使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环和血流灌注。其中肾上腺素能受体兴奋药占有重要地位。以去甲肾上腺素为代表常用于收缩血管的拟交感神经药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺舒张血管药包括α-肾上腺素能受体阻滞药、M-胆碱能受体阻滞药及其他直接作用于血管的血管扩张药，能解除血管痉挛，使微循环灌注增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。以酚妥拉明为代表降血压药物：硝酸甘油、硝普钠血管活性药物血管收缩剂血管扩张剂血压血管活性药物多巴酚丁胺肾上腺素硝普纳硝酸甘油多巴胺去甲肾上腺素药物共同特点起效快半衰期短对心脏和血管系统的影响心脏变时效应对血管紧张度的影响对心肌收缩力的影响血管活性药物血管活性药物的临床作用改善血压改善心脏排出量改善微循环血管活性药物血管活性药用药原则一类使血管收缩一类使血管舒张既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。抗休克常用血管活性药物硝酸甘油硝普钠多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素血管扩张药应用指征1当休克表现为血管收缩占优势时，临床表现有面色苍白发绀、四肢寒冷和潮湿、脉压窄小、脉搏细速无力、少尿或无尿等2补充血容后中心静脉压已恢复或超过正常，而休克仍不见好转时。3使用血管收缩药后，血压已达到预期水平而末梢循环仍不见改善时，可适当加用血管扩张药血管扩张药应用指征4难治性休克导致多器官衰竭时，需用血管扩张药改善微循环。5心脏后负荷增高（体、肺循环阻力高）并由此引起左、右心室充盈压高。6与血管收缩药联合用药。硝酸甘油【药理作用】扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择性的扩张作用。注意事项持续使用24小时会逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。避光使用！硝普钠【药理作用】·同时扩张小动脉和小静脉·降低心室的前后负荷·属于一种控制性降压药硝普钠使用时注意易致低血压应在血流动力学监测下使用用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退在避光条件下应用，4－6h更换血管收缩药应用指征1休克时血压急剧下降，应用血管收缩药以维持生命器官的灌注压和灌注量，为其他治疗赢得时间。2由于微血管舒缩功能丧失，导致外周循环衰竭引起血压下降，如过敏性休克、药物中毒和麻醉引起的低血压等3已使用过相当量的血管扩张药，病人的休克症状不见改善或加重，血压仍然偏低，可考虑使用小剂量血管收缩药4心源性休克，使用血管收缩药可增加心肌收缩力和改善冠脉血流。目前临床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血压不见回升时，应选用去甲肾上腺素为好。5与血管扩张药联合用药盐酸多巴胺【药理作用】多巴胺主要激动α、β受体和外周的多巴胺受体，其效应具有剂量依赖性小剂量中剂量大剂量盐酸多巴胺小剂量1-5ug/kg·min中剂量5-10ug/kg·min大剂量10ug／kg·min增加肾血流量和钠的排除增加心肌收缩力和心率外周阻力增加血压升高盐酸多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量30µg/kg·min2用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3有指征的患者应尽早使用6大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化7不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）肾上腺素【药理作用】对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量小剂量小剂量肾上腺素增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩0.01～0.05ug/kg·min0.1ug/kg·min0.1ug/kg·min去甲肾上腺素【药理作用】主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂注意事项：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。去甲肾上腺素使用时注意为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药注意血容量补充（中心静脉压）小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍临床应用中应注意的问题1无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用血管活性药。2应严密观察病情，最好在血流动力学监测下用药。3血压的显著升高是以增加心脏作功，增加心肌耗氧量为代价，将患者收缩压以维持在90~100mmHg，如症状改善不满意，则应采取其他措施，切忌盲目加大剂量临床应用中应注意的问题4血管收缩药物作用与剂量有关，开始时尽可能使用小剂量，避免用量过大，也要避免长期持续用药，防止血管强烈收缩，加剧微循环障碍，发生严重并发症。5应用血管活性药物过程中要密切观察尿量，如尿量每小时尿量不足25毫升时，应予停药。6血管活性药物药物引起病人突然死亡的最常见原因是对心脏的效应（室性心律紊乱）。因此对心脏病患者应该特别小心。血管活性药物的护理准确量化严密监测准确量化用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数用固定的模式精确用药。严密监测整个用药过程全面的观察血管活性药物的护理量化微量注射泵μｇ/kg·min护士遵医嘱规范用药使用途径时间、频次浓度、速度还能更好点吗？计算公式例：患者60kg，要配置多巴胺，并遵医嘱给予2ug/kg/min.60*3=180mg配置50ml1ml=3.6mg=3600ug微泵速度：即60ug/min换成ug/kg/min即1ug/kg/min即微泵为2ml/h计算公式体重60kg的患者泵入多巴胺8ml=8ug/kg/min对吗？体重（kg)*3稀释成50ml180mg÷50ml=3.6mg/ml3.6mg/ml×8ml/h=28.8mg/h28.8(mg)÷60(min)÷60(kg)28.8÷(60×60)=0.008mg/kg/min即8ug/kg/min计算公式为什么×3，这是一个经验常数设：一个70kg病人希望泵入1ug/kg/min的多巴胺那么，每小时（60min)的多巴胺(1ml)的量是多少ug70(kg)×60(min)=4200ug=4.2mg即每小时泵入1ml的话，实际泵入4.2mg在50ml的液体中的含量是4.2mg/h×50ml=210mg210(mg)÷70(kg)=3常用药物的常用剂量药名配置浓度mg/50ml数字显示ml/h输入剂量μg/kg·min常用剂量μg/kg·min多巴胺体重kg×311.0μg/kg·min5～20μg/kg·min肾上腺素体重（kg）×0.0310.01μg/kg·min0.01～0.2μg/kg·min硝普钠体重（kg）×1.510.5μg/kg·min0.5～8μg/kg·min硝酸甘油体重（kg）×0.310.1μg/kg·min1～5μg/kg·min血管活性药物的护理微量注射泵μｇ/kg·min量化微量泵已经广泛应用于临床精确微量均匀持续能保证有效血药浓度提高工作效率准确安全有效微量泵已经广泛应用于临床使用注射泵的常见问题及处理1.微量泵使用不当操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。使用注射泵的常见问题及处理2.静脉回血如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。使用注射泵的常见问题及处理3.停药反应在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，并予口服药物逐渐替代血管活性药物使用注意事项1、配制前双人查对2、缩血管药物通过中心静脉输注3、药物与管路明确标识4、输注速度不宜3ml/h,防止管路阻塞5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注6、逐步调节速度，切忌大起大落血管活性药物使用注意事项7、严禁在血管活性药物通路推注药物8、停用血管活性药物必须先回抽5～10ml血液丢弃后再用肝素封管9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接10、严密监测血压、心律、心率、尿量、末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等等指标静脉药物输注常见并发症:过敏静脉药物输注常见并发症:静脉炎渗漏静脉药物输注常见并发症:静脉药物输注常见并发症:组织坏死血管活性药物外渗的处理药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无菌碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无菌碘伏外涂、外敷。血管活性药物与肾功能多巴胺5ug/kg.min改善肾血流，保护肾功能传统观念血管活性药物应用新进展药物对肾功能的影响多巴胺和多巴酚丁胺对肾功能的比较多巴胺多巴酚丁胺增加尿量并不增加Ccr不增加尿量但明显增加Ccr多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注，多巴胺仅具有利尿作用结论血管活性药物治疗中的肾脏保护新观点感染性休克的肾脏保护性药物：NIH（美国国立卫生研究院）21世纪肾衰治疗策略多巴酚丁胺去甲肾上腺素不再推荐小剂量多巴胺去甲肾上腺素对感染性休克的治疗改善异常的血管扩张改善心肌抑制增加或不影响心输出量增加冠脉血流提高肾脏灌注压改善肾脏灌注改善肠系膜血管低灌注状态去甲肾上腺素对感染性休克的治疗休克治疗中感染性休克绝对是首选的一线药。感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑，只会让老马死得更快更为正确的方法应该是卸下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低前负荷）也别让老马饿着肚子干活（提高前负荷），或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），或者让老马走得慢一些（降低心率），给老马多吃点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血压、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去除不良因素）。应用要点明确目标选准药物！血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，作为护士，我们必须做到将药物精确、安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内！