跟师笔记

跟师笔记2——对经方发展案跟师笔记2——对经方发展案王某，男，43岁。2011年4月17日初诊：半夜咳嗽，无痰，颈项疼痛，上午易乏，汗多，呃逆，不大便，饮水多，舌暗红齿痕苔白脉细弦缓。桂枝赤芍制附子细辛枳实厚朴生大黄生苡仁。7剂水冲服，这里用的都是免煎剂，常用量。二诊：4月24日如约而至，诉便通腹畅，精神有好转，有觉得心下冷，背冷，舌暗苔白脉弦缓，改用苓桂术甘汤加鸡内金。在病人的一堆主诉中，好像没有一个重点，本来病人也就是慕名过来调理的，每个好像症状也都不重，但病人确实存在的不舒服涉及到全身。高老师抓住少阴阳明合病，用了麻附细辛汤合小承气汤，由于该病人汗多，仲景明言无汗麻黄剂，有汗桂枝剂，于是就把麻黄变成桂枝芍药，舌苔稍微偏多（舌苔白介于薄白和腻之间），加了一味薏苡仁利湿。伤寒论在后世近两千年中，不断地被继承和发展，叶天士在经方的基础上创了温病学说，其成就是无法取代的，少阴阳明合病，临床似不多见，本案高老师灵活地将桂枝汤、麻黄附子细辛汤和小承气汤合方，有是证用是药，取得的疗效最能说明一切，无愧于高老师平日经常感慨地说经方要发展，不能死守，但要先继承。跟师笔记3——治病当“先祛邪后扶正”跟师笔记3——治病当“先祛邪后扶正”刘某，男，15岁。2010年11月7日：食后即便，有时腹痛，纳食尚可，体瘦，尿浊（食冷更甚），喜饮，舌淡红苔薄白脉缓。生苍术，厚朴，陈皮，鸡内金，桔梗，浙贝母，炙甘草。7剂水冲服。“食后即便，有时肚子疼，身体瘦”，脾虚；“越冷小便越浑浊”，阳气虚；加上舌苔薄白，好像可以上理中汤治脾胃之虚寒，但又问到病人好喝水，因为典型的太阴的中焦虚寒是不爱喝水的。不爱喝水用平胃散加干姜或者理中汤就行；但能喝水，喜饮提示肺家有热，直接反对用上方，故先用平胃散运脾，加上桔梗、浙贝母清上焦热，必须先把这点热给解决了，考虑到该患者身体瘦，加了鸡内金健脾。该病人之后一直也未出现，也许好了，也许觉得效果不理想就不坚持了，在这里不影响，只想谈谈高老师的治病思路。该病人再诊时待上焦邪清利的差不多了，会渐渐把参加上，即用上理中汤，如果在一诊时把理中汤用上，再加清上焦的药，也许疗效很好，但是会留邪，导致该病反复发作，该祛邪时还是要先祛邪的，原则上扶正之前在一定程度上把邪给控制了，“先祛邪后扶正”，一旦治好了，可能不容易反复，这是治病的理念。同样的理念，对于其中太阴病主方张仲景明明说的是四逆辈，后人却把理中丸放到四逆辈里了，高老师却有不同的见解，其认为四逆和理中差别就在于人参这味补药的有无。太阴虚寒证，可用四逆，但不一定能用理中，如果有邪存在会把邪引入里，延长治疗时间，而四逆汤为祛邪之方，该用则用，无此顾虑。至于四逆辈怎么成为祛邪方？以及高老师解读的伤寒论是一本以外感立论之书，其中的方剂都是在祛邪理论下诞生的，外感和内伤到底有何差别？欲知详情，敬请关注高老师五月底将赴北京在“第二届全国经方论坛暨经方应用高级研修班”上的精彩讲解。跟师笔记4——治感冒“执持与圆活”案跟师笔记4——治感冒“执持与圆活”案和某，女，35岁。2011年4月17日初诊。患者恶寒，头痛，咽痛，涕多（黄、白）2天，偶咳，舌红苔白脉弦缓。羌活，防风，柴胡，黄芩，连翘，牛蒡子，桔梗，银花，生甘草。4剂水冲服。看到高老师出了该方，很是不解，九味羌活汤与小柴胡汤与银翘散的合方？为什么这么合，怎么取舍？高老师是从哪里得来的灵感，使得他一改往日的作风？该方学自何绍奇的经验，把常用治感冒方子的前两味药取过来组成一张治杂七杂八的感冒的方子效果特好，我取了九味羌活汤中羌活防风，小柴胡汤中柴胡黄芩，银翘散里银花连翘，桔梗牛蒡子四个对药，高老师如是说。该病适用范围：辨证像伤寒又像温病，有寒有热，有表有里，发汗、泻下都不行，单用任何一个都不行，于是把适合的每张方子的君臣药拿过来，合成一张方子。后翻开何绍奇的这篇文章一探究竟。何老认为叶天士之前所倡之辛凉法皆苦寒、甘寒与辛温药的配合；至叶氏始创辛凉、微苦、微辛之品，清轻灵动，至吴鞠通大畅辛凉解表之说，力辟“以温治温”之非，影响及医人皆以为温病不可以用温药；直至近几十年涌现出一批新型的辛凉解表方，与金代、明代的辛凉方相近，即辛温解表药加苦寒药，无论解表、清热，两方面作用都很强，也不拘于伤寒、温病，剂量也不再是“治上焦如羽，非轻不举”，如羌活一般用9-15克，板蓝根用15-30克。同时他也透露了自己治疗外感初起，症见恶寒、身痛、高热不退，口渴、咽痛，无汗或汗出不畅者，尝取败毒散之荆芥、防风，竹叶石膏汤之竹叶、石膏，小柴胡汤之柴胡、黄芩，银翘散之金银花、连翘，差不多1-2剂即可退热，屡经运用，故敢为读者告，并自谓此方虽杂凑而成，但亦得金元之余绪，名之为“辛凉解表方”，亦无不可。盖辛者，辛以解表；凉着，凉以泄热也。古人留下来的方子是法不是方，包括方剂里的方子代表的都是一个法，我们学会记住这张方子最终的目的是要学会这种法而不是记住这张方，治病落实到最后能谨守的只是法，有了这个法可以随便组方。朱丹溪身为金元名医，但自己写的书里只留下的两个方，还是以举例的形式出来的。有的医家记的方子特多，但是大部分医家记的方子都是有限的，他选用一部分有代表性的方剂，成就了他对这部分临床组方的法的认识理解和掌握，拿有限的方子都可以成为一代名医。临床很多医家开出来的方是一个法，而不一定是原方，不一定要用原方里的药，很多古代医家都是这么认识的。当然临床上有的大医绝大部分用的是成方，有的大医一辈子绝大部分用的是自己的方子，这两种医生在临床上都有可能达到很高的造诣，这都说明不了什么问题，即便用成方的医家仍用的是法，在法的指导下选的成方而已，不可能只记方不记法。因此，当我们学一个方剂学到一定程度时，一定要从方跳到法上，法的境界要比方的境界高，方是不可以执的，法也是不可以执的，临床上没有那么标准的东西随时拿来使用，面对任何一个病人需要医生临时的创造性的思考和处方，医生的每张处方就是一个作品，这个作品几乎是不可以重复的，高老师治感冒亦是，心中已无固定成方，惟有一个个法，加之坚实的中药底子，能灵活取舍来组方，曾见老冯同学统计了高老师近百个感冒发烧方，但没有一个方药是完全相同的。在此，高老师采金元余绪及何老的治法，辛以解表，凉以泄热，自己组方，未用大剂辛温药及苦寒药，同时照顾到“治上焦如羽，非轻不举”，真活学活用的典范！本案患者吃完药后没再来，我们能做的最后猜想就是好了，如果不好她肯定还会再来调理的（毕竟这些患者都是比较相信高大夫的），并且我们也应该相信何绍奇大师。跟师笔记5——五苓散治牙痛案跟师笔记5——五苓散治牙痛案牙痛一证，多为风火肾虚。胃以足阳明之脉入上齿中，大肠手阳明之脉入下齿中，故实证多属阳明风火。齿为骨之余，肾主骨，虚证多属肾虚火炎，清胃散、六味地黄汤、知知柏地黄汤为常用之方。这些都是书本上的常，但在复杂多变的临床上，用常法效果往往不尽如人意，见到的多是变。在高老师的《临证传心与诊余静思》中也提到了一些变，如《张氏医通》中用桃核承气汤治阳明蓄血之龋齿数年不愈者；肾经虚而牙痛者，八味丸加细辛；《增评刘选四家医案》中阳明阴伤之牙痛增液汤加减，真乃大开眼界。今见高老师治一五苓散治牙痛医案，疗效大好，与大家共同分享。刘某，男，50岁。2011年4月21日初诊。患者主诉牙痛4天，双下肢乏力数年，有时晚上手麻，纳食一般，大便干，3-4日1行，口干多饮，舌暗红苔白脉弦。方用：茯苓1包猪苓1包泽泻2包肉桂1包生白术1包鸡内金包5剂。2011年4月25日复诊牙痛止，因头屡起疖肿，下肢乏力，用滋肾丸加减调理；今日因大便欠爽，继用上方加减。高老师始终认为，治病首当恢复全身气血津液的正常升降出入。本案正是抓住了口干多饮、大便干之膀胱气化功能失常，故先用五苓散恢复全身的津液代谢和循行，尽管从整体上来看该患者存在着肾虚火炎之病机，但首先恢复水液代谢的正常，不治牙痛而痛自止，再事调理，则缩短疗程，也正符合了先祛邪后扶正的治病原则。本案如呆守“治病”或套用专病专方，想要取得如此的疗效也难。正如高老师所说，尽管很少有人能像叶天士那样活泼泼地从伤寒中走出温病，但中医的特点决定了中医临床必须“活泼泼地”，任何扼杀中医灵性的所谓“规矩”的东西都会扼杀中医的临床。八股式的、教条式的文字有助于中医入门时的学习，但无益于临床水平的提高。跟师笔记6——麻黄细辛附子汤治疗过敏性鼻炎本贴收到1朵鲜花跟师笔记6——麻黄细辛附子汤治疗过敏性鼻炎高老师对过敏性鼻炎的治疗，经过了较长时期的摸索，最终走到了六经辨证上，认为过敏性鼻炎大多属于寒证、实证，治疗以温经散寒为主，用麻黄细辛附子汤加减，临床疗效满意，今选用一则案例说明。史某，男，35岁2009年8月25日初诊，过敏性鼻炎又发（已发3年），出现鼻痒、清涕、喷嚏、目痒，咽痒、鼻塞，舌质暗红苔薄白腻脉细缓。检查：鼻窦CT片示：鼻甲肥大。治疗：生麻黄，细辛，制附子，僵蚕，蝉衣，葶苈子，车前子，荜茇。4剂水冲服。2009年9月3日症减，舌暗红苔黄白脉细缓。上方加益母草。2009年9月13日症基本无，偶有目痒，首方加茜草。至第二年8月发作时又来，得知上次服药后症状得以控制，一年安稳，至今年8月15日又发作，同样用了麻附细辛汤加减。按：高老师认为，过敏性鼻炎的辨证属虚实夹杂，补虚泻实都需兼顾，但发作时则以祛邪为主，强调泻实，补益反而会助长邪势，使病情得不得控制。每到秋季，呼吸道疾病就会增多，与肺主秋相关，秋季多燥，燥易伤肺，故肺病之人又多，常法经常无效，久治不愈者，病人多感觉很冤，怎么我的鼻炎用了那么多的药却老也治不好？高老师常和病人耐心解释，这种鼻炎不是炎症引起的，故吃常规的消炎药，输液均无效，最有效的就是吃抗过敏药，但多吃也有副作用，权衡利弊，选择中医治疗是一种比较理想的方法，但病人也会说我也吃了中药，还是经常复发。对，这就是这个病难治的地方，我们无法让过敏性的疾病不再复发。但病人痛苦异常，首先需要医生解决的就是缓解症状，有时可以使用非特异性疗法——小剂量激素局部注射来缓解病人痛苦，同时配合中药治疗。对于季节性发作的临床疗效满意，也可以用于常年性发作季节加重。寒邪自古是影响人类为患的一大诱因，各种寒邪引起的外感内伤病因都可以导致人类遭受到各种疾病的困扰，过敏性鼻炎亦是，有深伏在内的寒邪为患之宿根。外因无法预防，体质改变能难，我们能做的就是管好自己的嘴，故高老师在治疗这类病人时总是告诫病人不要吃性凉的食物，特别是雪糕和梨等。至少在目前，这确实算是一种比较经济、可行的方法。当过敏性的病变由鼻子往下面发展即出现咳嗽（不典型哮喘）时，三拗汤、小青龙汤、定喘汤、苓甘五味姜辛剂，则随宜而用。