中西医结合内科学课程讲义

1课程讲义目录第一单元呼吸系统疾病第二单元循环系统疾病第三单元消化系统疾病第四单元泌尿系统疾病第五单元血液及造血系统疾病第六单元内分泌与代谢疾病第七单元风湿性疾病第八单元神经系统疾病第九单元理化因素所致疾病第一单元呼吸系统疾病细目一：慢性支气管炎西医：一、西医病理病理：表现为小气道不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生，鳞状上皮化生，杯状细胞增生，炎症细胞浸润，黏膜水肿，分泌物增多。二、临床表现1.症状:以咳嗽、咯痰为主要症状，或伴有喘息，每年发病累计3个月，并连续2年或以上。2.体征:慢性支气管炎早期常无明显体征，有时在肺底部可闻及湿性和干性啰音，喘息型支气管炎可听到哮鸣音，发作时有广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作，可见肺气肿的体征。3.分型可分为单纯型和喘息型。（1）单纯型主要表现为咳嗽、咯痰。（2）喘息型除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息症状，并伴有哮鸣音。4.分期可分为急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。三、西医治疗1.急性发作期（1）控制感染抗生素使用原则为及时、有效。常用抗生素可选用β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。（2）祛痰镇咳盐酸氨溴索（沐舒坦）。（3）解痉平喘适用于喘息型患者急性发作，或合并肺气肿者，常用药物有氨茶碱。2.缓解期主要是加强体质的锻炼，提高自身抗病能力，也可使用免疫调节剂，如卡介苗。中医：一、中医病因病机中医病因病机主要包括外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰。其病位在肺，涉及脾、肾。二、中医辨证论治（一）实证2多见于急性发作期。1.风寒犯肺证证候：咳喘气急，胸部胀闷，痰白量多，伴有恶寒或发热，无汗，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。治法：宣肺散寒，化痰止咳。方药：三拗汤加减。2.风热犯肺证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，痰黄黏稠难出，胸痛烦闷，兼有鼻流黄涕，身热汗出，口渴，便秘，尿黄，舌苔薄白或黄，脉浮或滑数。治法：清热解表，止咳平喘。方药：麻杏石甘汤加减。3.痰浊阻肺证证候：咳嗽，咳声重浊，痰多色白而黏，胸满窒闷，纳呆，口黏不渴，甚或呕恶，舌苔厚腻色白，脉滑。治法：燥湿化痰，降气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。4.痰热郁肺证证候：咳嗽，气息喘促，胸中烦闷胀痛，痰多色黄黏稠，咯吐不爽，或痰中带血，渴喜冷饮，面红咽干，尿赤，便秘，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，宣肺止咳。方药：桑白皮汤加减。5.寒饮伏肺证证候：咳嗽，喘逆不得卧，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空气刺激加重，甚至面浮肢肿，常兼恶寒肢冷，微热，小便不利，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。治法：温肺化饮，散寒止咳。方药：小青龙汤加减。（二）虚证多见于缓解期及慢性迁延期。1.肺气虚证证候：咳嗽气短，痰涎清稀，反复易感，倦怠懒言，声低气怯，面色白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱。治法：补肺益气，化痰止咳。方药：补肺汤加减。2.肺脾气虚证证候：咳嗽气短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色白，食后腹胀，便溏或食后即便，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖，边有齿痕，脉细弱。治法：补肺健脾，止咳化痰。方药：玉屏风散合六君子汤加减。3.肺肾阴虚证证候：咳喘气促，动则尤甚，痰黏量少难咯，伴口咽发干，潮热盗汗，面赤心烦，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔薄黄，脉细数。治法：滋阴补肾，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。3细目二：支气管哮喘西医：一、病因及发病机制（1）病因与多基因遗传有关，同时受环境因素的影响。环境因素主要包括某些激发因素：①吸入物；②感染；③食物；④药物（阿司匹林）；⑤其他因素，如剧烈运动、气候骤然变化、妊娠、月经、精神因素，接触工业染料、农药等也可诱发哮喘。（2）发病机制①免疫学机制；②气道炎症；③气道高反应性；④神经机制。二、临床表现1.症状发病时表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀、汗出。哮喘严重发作，持续24小时以上，经治疗不缓解者，称为“哮喘持续状态”。2.体征哮喘发作时胸部呈过度充气状态，双肺广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘或哮喘发作严重时。肺部可无哮鸣音。哮喘发作严重时出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀。合并呼吸道感染时，肺部可听到湿啰音。非发作期可无阳性体征。3.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200m1]；③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。三、西医治疗1.支气管舒张剂（1）β2受体激动剂：β2受体激动剂为治疗哮喘急性发作的首选药。短效可用沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗等。长效可选丙卡特罗、沙美特罗和福莫特罗等，适用于夜间哮喘。（2）茶碱类氨茶碱、控释型茶碱是治疗哮喘的有效药物。（3）抗胆碱药物2.抗炎:糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的药物，可分为吸入、口服和静脉用药。中医：一、中医病因病机哮喘的发生因宿痰内伏于肺。哮病的病位在肺，而与心、肝、脾、肾密切相关。哮病的病理因素以痰为主，成为发病的潜在“宿根”。二、中医辨证论治（一）发作期1.寒哮证证候：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滞带青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒畏冷，初起多兼恶寒、发热、头痛等表证，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。治法：温肺散寒。化痰平喘。方药：射干麻黄汤加减。2.热哮证证候：气粗息涌，咳呛阵作，喉中哮鸣，胸高胁胀，烦闷不安，汗出，口渴喜饮，面赤口苦，咳痰色黄或色白，黏浊稠厚，咯吐不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。治法：清热宣肺，化痰定喘。4方药：定喘汤加减。（二）缓解期1.肺虚证证候：喘促气短，语声低微，面色白，自汗畏风，咯痰清稀色白，多因气候变化而诱发，发前喷嚏频作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脉细弱或虚大。治法：补肺固卫。方药：玉屏风散加味。2.脾虚证证候：倦怠无力，食少便溏，面色萎黄无华，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘满闷，恶心纳呆，或食油腻易腹泻，每因饮食不当而诱发，舌质淡，苔白滑或腻，脉细弱。治法：健脾化痰。方药：六君子汤加味。3.肾虚证证候：平素息促气短，呼多吸少，动则为甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿软，脑转耳鸣，劳累后哮喘易发，或面色苍白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细，或颧红，烦热，汗出粘手，舌红少苔，脉细数。治法：补肾纳气。方药：肾气丸或七味都气丸加减。细目三：肺炎球菌肺炎一、肺炎的分类1.病因及发病机制分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎、肺炎衣原体肺炎、非感染性肺炎等。（1）细菌性肺炎：①肺炎球菌肺炎；②葡萄球菌肺炎；③克雷白杆菌肺炎④军团菌肺炎。（2）病毒性肺炎：（3）非感染性肺炎：①放射性肺炎；②吸入性肺炎。2.病理肺炎链球菌肺炎病理改变分期：充血期；红色肝变期；灰色肝变期；消散期。二、临床表现肺炎球菌肺炎起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰；呼吸困难→休克性肺炎或中毒性肺炎；肺实变时有叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发症少见。三、西医治疗肺炎球菌肺炎――首选青霉素G；中医：本病与中医学的“肺热病”相类似，可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺炎喘嗽”等病证范畴。一、中医病因病机1.风热犯肺2.痰热壅肺3.热闭心神4.阴竭阳脱总之，肺热病属外感病，病位在肺，与心、肝、肾关系密切。二、中医辨证论治1.邪犯肺卫证5证候：发病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黄，发热重，恶寒轻，无汗或少汗，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：三拗汤或桑菊饮加减。2.痰热壅肺证证候：咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，呼吸气促，高热不退，胸膈痞满，按之疼痛，口渴烦躁，小便黄赤，大便干燥，舌红苔黄，脉洪数或滑数。治法：清热化痰。宽胸止咳。方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减。3.热闭心神证证候：咳嗽气促，痰声辘辘，烦躁，神昏谵语，高热不退，甚则四肢厥冷，舌红绛，苔黄而干，脉细滑数。治法：清热解毒，化痰开窍。方药：清营汤加减。4.阴竭阳脱证证候：高热骤降，大汗肢冷，颜面苍白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脉微欲绝。治法：益气养阴，回阳固脱。方药：生脉散合四逆汤加减。5.正虚邪恋证证候：干咳少痰，咳嗽声低，气短神疲，身热，手足心热，自汗或盗汗，心胸烦闷，口渴欲饮，或虚烦不眠，舌红，苔薄黄，脉细数。治法：益气养阴，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤。细目四：肺结核一、西医病因病理1.病因及发病机制（1）病原学：肺结核是由结核分支杆菌引起。（2）感染途径：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。2.病理：结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。二、诊断标准（1）全身结核中毒症状及呼吸道症状：1发热（长期午后低热或不规则高热）、盗汗、体重减轻；2纳差、乏力；3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。（2）体征多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。（3）结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核；成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度（1IU）呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。（4）血沉增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。（5）X线检查：对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病6变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。（6）痰结核菌检查：是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。（7）纤维支气管镜及活组织病理检查：有助于不典型或疑难病例的诊断。三、肺结核分类1999年我国制定了结核病新的分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、其他肺外结核、菌阴肺结核。四、西医治疗抗结核化学药物治疗（简称化疗）化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺；最常用的抗结核药――异烟肼；主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。五、预防接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。中医：一、中医辨证论治1.肺阴亏损证证候：干咳，咳声短促，咳少量白黏痰，或痰中有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。治法：滋阴润肺。方药：月华丸加减。2.阴虚火旺证证候：咳呛气急，痰少黏稠或吐少量黄痰，时时咳血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红绛而干，苔黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。3.气阴耗伤证证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀，色白量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风怕冷，自汗与盗汗并见，纳少神疲，便溏，面色白，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤加减。4.阴阳两虚证证候：咳逆喘息少气，喘促气短，动则尤甚，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭，舌质光淡隐紫少津，脉微细而数，或虚大无力。治法：滋阴补阳。方药：补天大造丸加减。7细目五：原发性支气管肺癌一、西医病因病理1.病因：①吸烟；②空气污染；③职业危害；④电离辐射；⑤遗传因素等。2.病理（1）解剖学分类①中央型肺癌；②周围型肺癌。（2）组织学分类1）小细胞肺癌：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高，约占肺癌的10%～15%。2）非小细胞肺癌：主要有以下几种：鳞癌：又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型.二、实验室及其他检查1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。2.病理学检查对肺癌的诊断具