多发性硬化PPT课件

Case40岁女性，94年1月出现左侧偏瘫，头颅MRI显示右大脑角T2高信号94年9月出现急性尿潴留，无下肢神经功能缺损95年1月MRI示双侧大脑角T2高信号灶96年1月MRI示右颞叶后部白质高信号灶96年5月急性尿潴留及T5水平以下感觉减退每次发病对大剂量甲强龙敏感，残留轻度左侧偏瘫多发性硬化(Multiplesclerosis,MS)定义一类以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病。病灶部位和时间上的多发性为其临床特点。脱髓鞘疾病髓鞘：包裹某些神经轴突的蛋白质和脂质组成的膜状结构。髓鞘的作用：绝缘、保护轴突，有利神经冲动的传导神经纤维：有髓和无髓脱髓鞘疾病：一大类以髓鞘脱失为共同病理特征，但病因不同、临床表现各异的疾病的统称。脱髓鞘疾病周围神经系统脱髓鞘疾病：吉兰-巴雷综合征中枢神经系统脱髓鞘疾病：多发性硬化MS视神经脊髓炎ADEM弥漫性硬化脑桥中央髓鞘溶解症CPM髓鞘发育异常：脑白质营养不良多发性硬化多20-40岁起病（2/3），–14岁（20%），50岁（5%），60岁（1%）女性稍多，M：F=1：2~3病程反复发作与缓解,10-20%起病后进行性加重最常侵犯脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干传导束及小脑白质流行病学地理纬度相关异常高发：(300/10万)奥尼克岛、苏格兰北部高发：(40/10万)美国北部、加拿大、冰岛、英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛、南新西兰中等发病：(5-15/10万)欧洲南部、美国南部、澳大利亚北部、中东低发病：(5/10万)亚洲、非洲；热带1/10万病因病毒感染自身免疫遗传因素环境因素病毒感染血清或脑脊液中陆续检测出高滴定度病毒抗体：麻疹、HTLV-Ⅰ、流感C、单纯疱疹、犬瘟、风疹、EB、HHV-6、VZV接种疫苗、感冒、外伤、手术、虫咬等均可促使其发病或复发MS病毒学动物模型：感染Theiler病毒大鼠然而，尚未从MS组织中分离出病毒免疫急性期血管周围淋巴细胞浸润：T细胞和B细胞用髓鞘碱性蛋白（myelinbasicprotein，MBP）免疫动物制成的实验性变态反应性脑脊髓炎（EAE）与MS病理相似MS周围血中Th↑，Ts↓，Th/Ts↑MS脑脊液中IgG↑，出现寡克隆带，检出多种神经髓鞘蛋白：MBP、PLP、MAG、MOG遗传因素单卵双生的共同发病率(25.9%-31%)比双卵双生(2.3%-5%)高5-10倍与第6对染色体的主要组织相容性抗原HLA-DR有关，表达最强的是HLA-DR2某些民族根本就不患MS–爱斯基摩人、西伯利亚的雅库特人、非洲的班图人、吉普赛人15岁以后从MS高发病区移民至低发病区的人群发病率仍高，如15岁以前移居则发病率可降低环境病理神经纤维髓鞘破坏轴索、神经细胞和支持结构等成分相对保留相应区域血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润特征性的病损分布，表现为白质或静脉周围多发、散在的小灶病损，或一较大的病灶—由一个或多个中心构成（以脑室周围为著）相对缺乏Wallerian、或继发性的纤维束变性（表明病灶区轴索相对保留完整）急性期斑块常为灰红色，质地较软，充血水肿，炎性脱髓鞘改变镜下表现为皮质下脱髓鞘病灶，其血管周围可有淋巴细胞及浆细胞浸润，少见中性多形核白细胞，髓鞘崩解，轴索相对保存。少突胶质细胞均已被吞噬破坏，无星形胶质细胞增生反应。慢性期髓鞘不同程度脱失，轴索增粗或肿胀，不过轴索改变往往较髓鞘为轻，且常可恢复。星形胶质细胞大量增生，小胶质大量增生并吞噬髓鞘的破坏产物晚期斑块常为半透明呈灰色，质较正常为硬镜下小胶质细胞及星形胶质细胞消失，剩下少数纤维型星形胶质细胞及许多胶质纤维而形成瘢痕组织神经细胞表现为尼氏体溶解或脂肪沉积影斑(shadowplaque)：早期新鲜病灶只有脱髓鞘而缺乏炎性细胞反应,病灶外观染色较淡,边界不清楚。硬化斑：病变晚期可有轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑临床病程复发-缓解型治疗效果最佳，而原发进展型最差缓解复发型（Remitting-Relapsing，RR）80％有缓解复发病史，每次复发持续24小时以上，然后症状缓解，缓解可完全或不完全，复发期之间为一稳定的病程。约50％最终转为继发进展型。继发进展型（Secondary-Progressive，SP）R-R型患者出现神经系统损害进行性加重而不再缓解，伴或不伴有急性复发。RRMS患者50%在10年内进展为SPMS，25年为90%。原发进展型（Primary-Progressive，PP）10～20％发病后神经系统症状即呈进行性恶化，无急性发作，无缓解，对治疗的反应较差，发病年龄偏大（30～50岁）。进展-复发型（Progressive-Relapsing，PR）5%最少见，发病后病情逐渐进展，并间有缓解复发，预后差。良性MS（20%）预后良好，病程40-50年之久年轻起病多恶性MS（5%-10%）预后差早期进入进行性恶化的病程，可导致严重的病残临床表现亚急性起病多见，少数急性和隐匿起病空间多发和时间多发少数单相病程：进展型和急性MS多种多样，每种神经病学症状都可出现体征多于症状临床表现1.运动（45%）：不对称性痉挛性轻截瘫最常见，四肢瘫、偏瘫2.感觉（35%）：浅感觉、深感觉、Lhermitte征3.眼部症状：视神经炎（40%）、眼肌麻痹、眼震4.小脑（25%）：共济失调，眼震、意向性震颤5.发作性症状（5-17%）：强直性抽搐、三叉神经痛（年轻、双侧、感觉障碍）6.精神症状：情感高涨、抑郁、认知减退7.自主神经：大小便障碍、性功能障碍、出汗眼部症状：视力障碍视野缺损眼球震颤：水平性最多见眼肌麻痹：周围性、核性、核间性、核上性急性型MS我国较多见快速进展：急性或亚急性起病，几周内相继多灶性损害症状，大脑、脑干、脊髓联合受累甚至木僵、昏迷或去大脑状态高恶性形式：症状进行性发展可在几周或几月内死亡，无缓解趋势辅助检查脑脊液视觉、听觉及体感诱发电位影像学：CT、MRI脑脊液（CSF）90％患者脑脊液异常。单个核细胞数：50％WBC↑（50/mm3）。蛋白：40％增高，通常﹤100mg/dl。IgG指数：70%↑（CSFIgG/血清IgG）/（CSF白蛋白/血清白蛋白）寡克隆（oligoclonalbands，OB）IgG带：85-95%↑髓鞘碱性蛋白MBP↑可提示急性发作，如9ng/ml，提示活动性脱髓鞘诱发电位有助于发现无症状性（亚临床）病灶视觉诱发电位（VisualEvokedPotentials,VEPs）：75-90%脑干听觉诱发电位（BrainstemAuditoryEvokedPotentials,BAEPs）：21-26%体感觉诱发电位（SomatosensoryEvokedPotentials,SSEPs）CT中枢神经系统白质多发、大小不一的低密度灶最常分布在侧脑室周围，侧脑室可扩大急性期病灶有强化CT阳性率13-49%，而MRI高达95％MRI长T1长T2脑室周围与大脑皮质边缘的大脑白质最常见病灶形态和大小：大小不一，小病灶多为卵圆形或椭圆性，长径方向往往与侧脑室前后方向相垂直，较大病灶多融合病灶，形态不规则急性期病灶周边明显强化激素治疗后病灶明显减少并缩小脊髓MS以颈胸段多见诊断空间多发：散在分布于中枢神经系统的多数病灶时间多发：病程中的缓解复发诊断标准Schumacher等(1965)1.在神经系统检查中必须具有他觉异常体征2.在神经系统检查以及病史中，必须具有两个和两个以上的中枢神经异常病灶3.这种他觉异常主要见于白质及其通路的病变4.在时间上符合:每次发作至少要持续24小时,二次复发要间隔一个月以上5.发病年龄自10岁至50岁6.所有症状不能用其他疾病来说明,而且必须有神经病学专家进行检查、确定。Poser诊断标准（1983）诊断发作次数一个病灶以上的证据脑脊液OB/IgG临床病灶数亚临床证据临床确诊122221及1实验支持确诊121或1+212+311及1+临床可能121212311及1实验支持可能2+2005年改版的McDonald标准临床发作：指炎症和脱髓鞘性的责任病灶所致的神经系统功能紊乱至少持续24h。MRI显示的空间多发：指以下4项具备3项：①1个普通钆(Gd)增强的病灶或9个T2WI高信号病灶；②至少1个天幕下病灶；③至少1个近皮质病灶；④至少3个脑室周围病灶。要求病灶在横断面上的直径应该在3mm以上，脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值：1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶，1个脊髓TWI病灶可代替1个脑内病灶。MRI显示的时间多发：指临床发作后至少3个月MRI出现新的Gd增强病灶，或者临床发作后至少30d，与参考扫描相比出现T2WI新病灶强病灶。阳性的脑脊液表现：指标准方法发现脑脊液中出现与血清中不一致的寡克隆区带或IgG指数增加。阳性的VEP表现：指VEP的潜伏期延长。原发进展型MS的诊断标准如下：1年疾病进展(回顾性或前瞻性决定)并且须具备2项以上以下证据：1.脑MRI阳性(9个T2病灶或4个以上T2WI病灶加VEP阳性)；2.脊髓MRI阳性(2个T2WI病灶)；3.阳性脑脊液(等电点聚焦证明由寡克隆IgG区带或IgG指数增高，或两者兼而有之)鉴别诊断V（血管性）：多发性腔梗、CADASIL、脊髓动静脉畸形*I（感染性）：HIV脊髓病*、进行性多灶性白质脑病、Lyme病、梅毒、HTLV-I脊髓病*T（外伤性）：脊柱炎性脊髓病*A（自身免疫性）：ADEM、CNS血管炎、白塞氏病、结节病M（代谢/中毒）：CPM、缺氧、六氯酚中毒、胼胝体进行性变性、亚急性联合变性、视神经炎、放疗I（先天性/基因）：Friedreich’s共济失调、脊髓小脑变性、Arnold-Chiari畸形、脑白质营养不良、N（肿瘤）：CNS淋巴瘤、神经胶质瘤、副肿瘤性脑脊髓炎、转移性脊髓压迫*S（心理因素）：转换性障碍、癔病治疗目前不能治愈治疗目的急性活动期：抑制炎性脱髓鞘病变进展（激素）Disease-modifyingtreatment：尽量避免诱发因数，减少复发，延长缓解期（β干扰素，Copaxone，CTX、AZA、米托蒽醌、免疫球蛋白等）对症支持疗法，减轻痛苦减少复发延缓残疾原发进展型继发进展型β-1b干扰素8百万单位IVSC隔日﹢﹢﹢mitoxantrone-5或12㎎/㎡体表面积﹢﹢﹢﹢hydrochloride每3月1次共2年无急性复发甲基强的松龙1gIV每日一次共3～5日促进临床恢复强的松60～100㎎每日一次逐渐减量促进临床恢复血浆置换隔日一次共7次促进对类固醇不敏感病人恢复MS类型药物剂量治疗的可能益处复发－缓解型β-1b干扰素8百万单位IVSC隔日﹢﹢0β-1a干扰素30μgIM一周一次﹢﹢﹢Glatirameracetate20μgSC每日一次﹢﹢0免疫球蛋白0.15~0.2g/㎏IV每月一次共2年﹢﹢﹢并发症的治疗肌无力：理疗痉挛：锻炼、物理疗法协同药物治疗。药物治疗:巴氯芬、地西泮和丹曲林震颤和共济失调：氯硝安定、心得安、导眠能、或异烟肼、扑痫酮疼痛：卡马西平、巴氯芬、丙咪嗪神经疼痛：加巴喷丁，卡马西平、巴氯芬、丙咪嗪。精神异常：氟西汀疲乏：金刚烷胺痉挛性膀胱：普鲁本辛无张力性膀胱：氯化氨基甲酰甲基胆碱（胆碱能激动剂）或酚苄明预后25年内病死率26%，预后较差：发病后2年内频繁复发、原发进展型、男性患者、MRI显示多发病灶以及早期出现运动或小脑损害临床表现的患者。预后较好：以感觉症状为主和视神经炎的女性患者。预后分型良性型：约10％，急性起病，复发次数少，可完全或基本缓解。复发缓解型：约50-60%，急性起病，反复发作，可缓解数月至数年，每次发作症状加重。缓慢进展型：约20-30%，病初同复发缓解型，后来缓解愈来