宫颈癌防治基本知识

...页脚宫颈癌防治基本知识一、开展宫颈癌筛查的原因我们为什么要进行宫颈癌的筛查？我们看下这剧照，这剧照我们大家一定都非常熟悉，这就是著名的影星媛媛，她为我们创造了许多非常精彩的荧幕形象，给我们留下了非常深刻的印象。但是，她却过早地就里开了我们，其实她可以给我们创造更多、更好的荧幕形象，那么她为什么这么早就离开了我们？她在41岁的时候就走了。那么就是因为子宫颈癌，所以说宫颈癌是妇女的一大杀手。宫颈癌发病的情况。在发展中的国家，在女性的恶性肿瘤中宫颈癌的发病是占第一位的，但是在全球的女性恶性肿瘤的发展情况来说，宫颈癌是占第二位，乳腺癌是占的第一位，那么在生殖道的恶性肿瘤中，宫颈癌的发病也是占了第一位的。有人做过统计，全世界每年的新发病例数大约有46万多例，那么这46万多的病例绝大部分都在发展中的国家，发展中的国家占到了80%，发达国家占很少一部分。那么像亚洲、拉丁美洲、非洲等等，他们占的比例是占到最高可以达到50%。那我们国家人口众多，幅员辽阔，我们占了多少？那么我们国家占了新发病例数，占了是将近三分之一，将近15万。所以从刚才这幻灯片我们就可以体会到，宫颈癌的发病是非常高的，而且它有一个发病的新的趋势，这个新的趋势是什么？就是第一个在全球围来说，它的发病有增加，第二个就是它的发病有年轻化的趋势。二十岁左右的年轻宫颈癌在宫颈癌中已经占到了5%的比例。那么是什么原因？使它全球发病有增加的趋势，而且又倾向于年轻化，有一个非常重要的原因就是HPV感染的增加，有人也是做或者观察发现，在年轻的宫颈癌中，其中腺癌的比例更高，而且中晚期的病例占的数量反而多，预后往往比年长者还要差一些，所以说宫颈癌对于妇女造成的危害是非常大的。下面有两组数据我再给大家介绍一下，一组是国外的来自澳大利亚的数据，他们统计的是35岁以下宫颈癌的发病的情况，现在一般把年轻的宫颈癌就定义在35岁，35岁以下的就算做是年轻化的宫颈癌。那么这个澳大利亚的这组数据它表明，从1953年到1986年，一共有2628例的浸润癌，35岁以下有418例，它是看的年轻患者所占的比例是逐年增加的，在1953年到1968年的时候这个比例是占到了9%，到了70年代的时候，这个比例就上升到了21%，这个比9%增加了两倍，然后到了80年代又有所增加，增加到了25%。还有一组是国的数据，是来自中国医科院肿瘤医院的数据。也是看小于35岁的宫颈癌在全部宫颈癌中所占的比例，在70年代的时候，它只占1.22%，到了80年代的时候，上升得也不太明显，有1.42%，但是到了90年代初，就有明显的增加了，这个比例占到了5.01%，这个比70年代上升了好几倍了。到了90年代末又有增加了，它增加了达到了9.88%，已经接近了10%，这比前几个都是有非常明显的增加的。宫颈癌发病有新的趋势，就是全球围发病增加和年轻化，那么宫颈癌的病因是什么？现在已经比较明确，宫颈癌的病因就是人乳头瘤病毒，简称HPV感染引起的。1977年，德国这个学者他利用电镜在宫颈癌的标本中观察到了HPV病毒的颗粒，这个就是一个电镜...页脚的扫描图，这是一个HPV病毒的颗粒，它很小，大概只有45-55个纳米，是20面体的对称型的，没有包膜的。这是它的HPV基因的结构图。人乳头瘤病毒它又分好多型，和人类相关的是有一百多型，那么其中和生殖道病变相关的有30多型。那么这些型别又按照致癌的危险因素给它分成，它的危险性来分成高危型和低危型，分为两大组，一个高危型，一个低危型，那么高危型是以16型和18型为代表的，其中还有三十几型，像31、33、35、58型等等。低危型是以6型和11型为代表的，它型别的不同，造成的病变是不一样的，像低危型6型和11型主要是引起生殖器的湿疣，引起CIN-1的病变，那么高危型的病毒像16型、18型，它主要是引起CIN-2、CIN-3和宫颈癌的病变。HPV的致癌机理。第一个框子显示的是HPV感染，人体感染HPV病毒了，假如100个人感染了HPV病毒，那么到两年左右的时间就有80多个病毒HPV病毒都会自然地消失，大概只有10-15%的病例会形成持续的HPV感染，那么这个持续要持续多长时间，一般定义是一年也有的定义为两年的，就是HPV病毒在人体持续存在达到一年以上，我们就认为这个病例是HPV的持续感染了。但是持续感染率是很低的，也就有百分之十几。这个主要是和宿主的免疫力相关。然后，再往前继续发展，那么高危型病毒，就会整合到宿主的细胞的DNA中，引起细胞的恶性的改变，同时还要有其他的因素，其他的致癌因素的协同作用，然后有一部分病人会继续往前进展，发展成癌前病变CIN，然后还有个别的会再继续往前进展，那就是发展成浸润癌，也就是宫颈癌了。那么宫颈癌都给我们妇女造成了哪些危害？这个图显示的是一个一期的病人，就是说它的癌变主要局限在宫颈，那么这个图显示的就是一个很晚的病人了这个是子宫，这个前面是膀胱，后面是直肠，我们可以看到癌组织已经把膀胱、直肠全都侵犯了，这时候预后就很差了。宫颈癌的五年生存率在一期到四期它可以从百分之八十直降到百分之十几。所以说它给妇女带来的危害是很大的，对于妇女的健康和生理都会造成危害。而且因为如果在生育前就发生了宫颈癌，那有可能就不可能保证妇女的生育功能，那么这会给家庭和幸福带来很大的影响。通过前面的介绍了，我们知道了宫颈癌对妇女的危害是这么大，那么我们怎么样才能降低宫颈癌的危害？降低它引起的死亡？一般说来，治愈癌瘤，诊断是一定要早的，如果等到病人有自觉症状了，再去找医师看病，或者说是医师修改病人有可疑的病灶去取活检的时候，在这种情况下，病情往往已经发展到了无可挽回的地步了，所以这会就不早了，就很晚了。所以说一定要想办法在病人没有症状之前，在医生还没有肉眼发生可疑病灶之前就进行诊断，来发现宫颈癌甚至癌前病变来进行治疗，所以说这个早诊断是一个肿瘤预后的一个非常关键的因素。那么宫颈癌也是这样，越早诊断，它的预后越好，那么宫颈癌发病的过程中，它经历这样一个过程，就是叫癌前病变，就是介于正常和癌之间的一个阶段，还没有到癌，是在癌前的一个阶段。它的英文简称叫CIN，翻译成中文就是宫颈上皮瘤变。CIN分成1、2、3级。...页脚这个就是一个模式图，这是一个鳞状上皮的模式图，这是基底层细胞，这是棘细胞层，上面是表层细胞。这是一个正常的鳞状上皮。这点显示的就是癌前病变的CIN1级。它主要就是说，癌细胞有病变的细胞占据了上皮全层，就是上皮全层的下三分之一，没有超过下三分之一的界限。这就是一级的病变，就是CIN1级，也就是以前我们所说的轻度的非典型增生，下面的这一个表示的是CIN2级病变，它的就是癌变的细胞，有病变的细胞超过了下三分之一的围，但是没有超过三分之二的围，所以这会的病变就叫CIN2级病变，也就是以前我们所说的中度非典型增生。如果再往前发展，病变的细胞超过了下三分之二的围，占据了上皮几乎全层了，那么这会就是称为CIN3的病变，就是包括了以前的重度不典型增生和原位癌。一般说来三个转归有三种结局，就是逆转、持续不变，还有进展。那么具体到每一例病人来说，每一个病例来说，我们是无法预测的，我们不能预测这个病例它是逆转，还是持续不变，还是往前进展。但是，随着CIN级别的升高，也就是说，从CIN1级到二级再到三级，从这个级别的升高来看，进展率它是越来越高的。这组数据可以帮助我们理解一下，转癌率CIN1的转癌率是0.69%-6.2%，CIN2的转癌率是4.3%-13.3%，CIN3的转癌率是12%-65%，可以看到，CIN的级别越高，它的转癌率是越高的。这个图就是帮助我们理解一下宫颈癌的发生发展的过程，这个绿颜色的框子是表示正常的，黄颜色的框子，这里面表示的是癌前病变，CIN，这个粉颜色的框子，表示的就是浸润癌，就是宫颈癌了。那么我们可以看到，在这个绿框子正常鳞状上皮和这个粉颜色的框子宫颈癌之间它要经历一个很长的阶段，就是癌前病变的阶段。一般说来，宫颈癌的发生，它都是逐渐进展的，打个比方今天晚上我们睡觉前，这个宫颈鳞状上皮还都是正常的，可是明天早上一睁眼8点钟所有的鳞状上皮都癌变了，不是这样。一般癌变它都有一个规律的，宫颈癌的发生发展过程，一般都遵循这样一个规律。它先从正常的上皮发展到癌前病变CIN1级的病变，然后再进展到CIN2级，然后再进展到CIN3级，再往前那就是这个粉颜色的框子了，就是早期浸润癌，它和前面癌前病变有什么区别？我们可以发现，癌前病变时候病变细胞没有突破基底膜，而这个在癌变这一部分，这个病变的细胞癌变的细胞突破了基底膜了，侵犯了间质了，所以这就是浸润癌了。所以说宫颈癌的发生是从正常到癌前病变，然后到浸润癌。浸润癌里面它又分一个早期浸润癌，早期浸润癌的定义，实际上就是它侵犯的间质比较浅，一般说来深度是不超过5个毫米，宽度不超过7个毫米，这就是早期浸润。然后再往前发展会侵犯的更深的部位，这就是浸润癌了。所以说宫颈癌的发生发展它一般情况下都遵循这样一个规律，是逐步往前进展的，而且这个过程相对说来是比较漫长的，大约是8年到10年的时间。当然，也有少部分的病例它不遵循这个规律，它可以从CIN1级或者二级病变，一步就进展到浸润癌了。从刚才那个图我们就可以看到如果我们在癌前病变这个漫长的阶段有好几年的时间，我们把癌前面病变发现了，把它检出来了，而且把它治疗了去除了，那么我们等于就是把这条...页脚路给阻断了，这样的话就不可能发展到这个粉颜色的框子来了，所以说如果我们把癌前病变发现了，而且给它进行了治疗，去除了病变，那么宫颈癌也就不应该存在了。所以说，宫颈癌防治的重要阶段，主要就是CIN的阶段，还有一个特点就是绝大多数的CIN病灶，它都很局限的，一般说来宫颈就像一个大表盘似的，从1点走一圈，顺时针一圈到12点钟，一般来说不会从1点到12点，顺时针这么一整圈，都同时发生癌变，一般说来它都是很局灶的，比如在1点的部位，比如在10点的部分，比如它可以在五点和七点的部位发生癌变，刚开始的病灶很局限，我们取活检的时候就把病灶给取没了，因为我们临床上经常碰上这样的病人，我们在阴道镜指导下取活检，病理报告是CIN3，但是，等着我们做了宫颈椎切以后，再做活检，病例报告就没有看见CIN3的病变或者说是比它轻的级别了，那么这个是什么情况？是不是我们第一次看错了？那就是说它这个病变很局限，我们做活检的时候就把这个病变给去除了，所以再做宫颈椎切的时候病理报告就报不出有癌前病变来了。那么也就是说我们抓住了癌前病变这个阶段，把它去除了癌前病变，那么宫颈癌就可以被阻断了，就可以不发生癌变了。下面有一个病例，这位妇女是26岁，育龄产龄，她是不孕症了。输卵管不通来做助孕治疗的。她主要的症状就是外阴痒，我们给她做了妇科检查，我们看一下这是妇科检查的结果，就是表示一个宫颈的轻度糜烂。这里我解释一下，现在糜烂这个词已经不用了，我们用柱状上皮移位来取代了。但是为了我们大家过去的习惯和这节课便于理解，所以我们这节课还用原来的这个名词，用糜烂这个词，但实际上这个词是不应该用了。那么可以看到，她就是一个轻度的宫颈糜烂，那么如果让我肉眼去做筛查，那我肯定就是说这个人就是一个轻度的宫颈糜烂，没有什么问题，可以回家了。但是我们给她用宫颈细胞学给她做了宫颈涂片进行了筛查，结果发现是不典型的鳞状上皮细胞，不除外上皮高度病变，那么这个提示就意味着这个病人有CIN3病变的风险是非常大的。所以我们就给她做了阴道镜的检查，然后又在阴道镜的指导下取了宫颈的活检，那么活检的病理报告是什么，是CIN3。通过这个病例我们可以体会到，癌前病变都到了CIN3的时候，我们的肉眼还是识别不了的。那么从这个病例来看，癌前病变我们是肉眼不能识别的，那么我们怎么才能发现癌前病变，怎样才能早期发现宫颈癌？因为刚才我前面特别强调，就是希望能在癌前病变的阶段就给它检测出来，然后进行治疗，去阻断癌变的发生。那可是我们眼睛又不能识别，那我们怎么办？我们再看一组数据，就是CIN它有什么临床表现，因为一般我们临床大夫要给病人做诊断的话，首先是要根据她的临床表现，她的症状，她的体征，然后再根据辅助检查的帮助，然后给病人去做出诊断