XXXX-AMI治疗策略从指南到实践

1急性心肌梗死的治疗策略江洪武汉大学人民医院2AMI的治疗24.6%AMI治疗前死亡率美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6％）在治疗前死亡3AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床镇静止痛观察30％CCU时代心电监护除颤血流动力学监测15％再灌注时代溶栓PCI冠脉搭桥2-6％4症状识别呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞丧失增加AMI52002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic686ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步:时间和危险性的评价从症状发作开始的时间启动介入治疗所要求的时间STEMI的危险性溶栓的危险性7最好选择溶栓•早期表现(3h)，推迟进行介入治疗•不要选择介入治疗无导管室可用.没有进入经验丰富的PCI中心•介入治疗延迟运送时间过长急诊室至首次球囊扩张时间90分钟与溶栓相比时间1小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择第二步选择再灌注治疗最好选择介入治疗•有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持术者每年有超过75例的经验团队经验36例直接PCI/年急诊室至首次球囊扩张时间90分钟•STEMI高危心原性休克Killip分级3•溶栓禁忌特别是颅内出血危险性增加•晚期表现从出现症状到选择治疗的时间3小时•诊断不明确8直接PCIVS溶栓直接PCI溶栓优点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低迅速简便缺点需要技术、人员、设备开通时间延迟残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCIVS溶栓9直接PCIVS溶栓－PAMI试验2.66.52.66.50253530102030405060PercentDeathRE-MIStrokeLVEFPrimaryPCIThrombolysisP=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI发作12小时以内的患者入选:PTCAvstPA1002468101214Percentmortalitynonfatalre-MImortality/re-MIstrokePrimaryPCIThrombolysisP=0.02P=0.01P0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6个临床试验的荟萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-21123个临床试验的荟萃分析-短期结果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例随机分配到PCI组或溶栓组12Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023个临床试验的荟萃分析-长期结果13直接PCIVS溶栓临床试验ZWOLLE试验目前已明确的结论直接PCI成功率较高MAYO试验获得更多的TIMI3级血流PAMI试验降低死亡率GUSTOⅡ试验降低再梗趋势C-PORT试验降低反复心急缺血发生率MITI登记降低脑出血并发症NRMI-2登记减少住院天数目前指南推荐只要条件容许，首选直接PCI14直接PCIBalloonVSStentingGRAMI试验(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO试验(JACC,1998)PASTA试验(CCI,1999)Stent-PAMI试验(NEJM,1999)STENTIM-2试验(JACC,2000)CADLILLAC试验(NEJM,2002)StentingsuperiortoBalloon……对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾向于常规放置支架PCI方法：PTCA&Stenting15直接PCI－药物支架VS裸支架TYPHOON试验&PASSION试验两个对比AMI患者选用药物涂层支架与裸支架疗效的临床研究2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛药物支架VS裸支架16TYPHOON试验SES组Cypher支架(355例)BMS组金属裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P0.001TVR(％)5.613.4P0.001TLR(％)3.712.6P0.0001DS(％)16.437.1P0.0001Lateloss(mm)0.130.83P0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛17PASSION试验SES组Taxus支架(309例)BMS组金属裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亚特兰大世界会议中心ACC2006论坛18直接PCI能改善休克患者的预后5361020406080Deathat6months(%)PCI/CABGThrombolysisP＝0.0273252020406080Death(%)PrimaryPCIThrombolysisP0.001SHOCK试验NRMI-2试验心源性休克常规治疗死亡率高达80%-90%心源性休克：PCI的作用19急诊室至首次球囊扩张时间：NRMI4研究中患者所需的时间NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急诊室至问诊结束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.问诊结束到进入导管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.进入导管室至球囊扩张:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊扩张总共耗时:185分钟(25分位:137分钟;75分位:276分钟)患者从急诊室至球囊扩展耗时90分钟的患者比例:3.0%样本量:1346;样本收集时间:2002年1月–2002年12月20AMIPCI治疗的种类直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI补救性PCIRescuePCI延迟PCIDelayedPCI选择性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI转运PCITransferforPCI21立即PCI－早期临床试验早期对溶栓后的AMI患者行立即PCI的目的是为了降低或防止再闭塞，并希望能改善左室功能但早期临床试验的结果让人失望024681012Percent6周死亡率1年死亡率立即PCI药物治疗TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验的荟萃分析立即PCI：早期结果否定22立即PCI－GRACIA-1试验21205101530天缺血事件发生率立即PCI药物治疗921051015201年复合终点事件发生率立即PCI药物治疗%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架时代需进一步研究23补救性PCIGUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠脉TIMI血流是生存的重要预测因素溶栓失败病人早期死亡率较高补救性PCI可以尽早的恢复再灌注，挽救存活心肌补救性PCI的成功率在80%左右虽然目前的临床试验对补救性PCI的疗效结论不不完全一致，但是补救性PCI已逐渐趋于肯定补救性PCI目前的认识245.19.61.376.416.611.512.302468101214161830dayseventrate(%)DeathSevereCHFDeath/CHFVTRecuePCIConservative补救性PCI－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS40394338010203040506030daysLVEF(%)LVEFrestLVEFexerciseRecuePCIConservative在首次前壁AMI患者，症状发作8h内行补救PCI有助于预防死亡或严重心力衰竭，改善负荷试验的左心室射血分数Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.0425补救性PCI－GUSTO研究1522例AMI患者溶栓后1.5-2h后SCA≥TIMI2级1058例TIMI0-1级464例保守治疗266例补救性PCI198例成功175例失败23例死亡率7.9%死亡率8.6%死亡率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率5.2%260510152025303540Eventrateat30days(%)MortalityRe-MITVRHFRWMIRescurePCIConservative补救性PCI－MERLIN试验补救性PCI不能改善30天生存率和左心室收缩功能，但是可以改善无事件生存率，Suttonetal.JACC2004,44:287-29627延迟PCI无益5.24.602468Deathat6weeks(%)DelayedPCIThrombolysis32.1012345In-hospitalDeath(%)DelayedPCIThrombolysis早年的两个临床试验TIMI-2B试验SWIFT试验28Schelleretal.JACC2003,42:634-641延迟PCI无益0510152025303540Eventrateat3months(%)CompositeDeathRe-MITVRIschemiceventsEarlystentingDelayedstenting支架时代的SIAMⅢ试验29易化PCI易化PCI－目前的认识易化PCI的概念并不能从直接PCI、补救PCI或转运PCI中独立区分出来，而是与它们部分重叠目的是希望在等待的时间里如果能尽快使血流恢复，则可能比直接PCI益处更大，同时，也可能增加手术的成功率常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等早期的临床试验显示易化PCI的益处，但最近公布的易化PCI与直接PCI对比的临床试验结果令人失望30主要终点事件发生率(%)时间（天）易化PCI－ASSENT-PCI4试验首次发布：2005.9.6ESC会议全文：Lancet2006,367:569-97831时间（天）死亡率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4试验Lancet2006,367:569-97832易化PCI－正在进行的临床试验试验名称入选例数策略对照组FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI33就地溶栓优与转院PCI?转运PCI34转运PCI时间延搁－多久可以接受？安全性－转运死亡率有多高？临床疗效－与就地溶栓相比能否获益？35时间(min)6060-7575-909130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%时间(h)33-44-661年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%转运PCI－时间耽搁时间(h)33-6630天死亡率3%8%13%G