脑脊液检查-北大医学部

脑脊液检查北大第一临床学院诊断学教研室王霞学习要点脑脊液的产生与功能标本采集检查项目常见脑、脊髓病变的脑脊液特点临床应用脑脊液循环室间孔中脑水管第四脑室正中孔、外侧孔蛛网膜颗粒侧脑室脉络丛脑脊液第三脑室脉络丛脑脊液第四脑室脉络丛脑脊液蛛网膜下隙硬脑膜窦第四节脑脊液检查脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，其余由脑室的室管膜和蛛网膜下腔产生，其生成速度为0.35ml/min,约500ml/d。脑脊液总量约90~150ml,平均130ml,即每天可更新3~4次。形成的CSF经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛网膜下腔内。经蛛网膜颗粒吸收。CSF的生理功能提供浮力保护脑和脊髓免受外来机械性损伤。调节颅内压。为脑、脊髓运送营养物质及运走代谢产物。调节神经系统酸碱平衡与渗透压。脑脊液检查目的中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。协助脑部肿瘤的诊断。中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察。脑脊液采集方法：腰椎(lumbarpuncture)穿刺小脑延髓池（cerebellomedullarcisterna）穿刺侧脑室（lateralcerebralventriculus）穿刺腰椎穿刺术适应症有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪等症状考虑为神经系统疾患者。疑有颅内出血者。有脑膜刺激症状者。中枢神经系统恶性肿瘤。脱髓鞘疾病。腰椎穿刺术禁忌症颅内压升高并有明显的视乳头水肿，疑有后颅窝肿瘤，穿刺部位感染或脊椎结核，脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态者，血液疾病有出血倾向者，休克、衰竭或濒危状态者。并发症低颅压头痛最常见，可持续2~8天，以额、枕为著，可伴颈和后背痛，咳嗽、喷嚏或站立时加重，严重者可伴恶心、呕吐和耳鸣，平卧位减轻。脑脊液采集压力常用测压管检查，侧卧位正常压力为80~180mmH2O,随呼吸波动在10mmH2O之内。﹥200mmH2O为颅内压增高极度肥胖者应﹥220mmH2O压力增高见于过度紧张、心衰、脑炎、静脉窦血栓形成、脑水肿、颅内占位性病变、良性颅内压增高及脑脊液吸收受抑。压力低见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、CSF漏。压力低于正常应做压颈试验（Queckenstedttest）,以了解蛛网膜下腔有无阻塞。脑脊液采集CSF分别收集于3-4只无菌试管内，每管1～2ml，第一管作细菌学检查，第二管作化学或免疫学检查，第三管作常规检查，必要时再留一管进行细胞学检查。标本采集后应立即送检。检查项目一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查脑脊液蛋白电泳测定等一般性状检查1、颜色：(1)红色有出血：①第一管红色，第二管、第三管变淡；离心后上清无色透明；上清液隐血试验阴性：穿刺所致②三管均红色；离心后变淡红、黄色；上清液隐血试验阳性：蛛网下腔出血、脑室出血脑室出血蛛网下腔出血(2)黄色（黄变症，xanthochromia）蛛网膜下腔出血红细胞溶解→氧合血红蛋白血清中胆红素256mol/L脑脊液中胆红素8.6mol/L椎管阻塞多神经炎蛋白含量1.5g/L脑膜炎(3)乳白色：白细胞增多（化脓性脑膜炎）(4)褐色或黑色：脑膜黑色素瘤(5)微绿色：绿脓杆菌引起的脑膜炎一般性状检查2、透明度：正常→清晰透明当白细胞200×106/L红细胞400×106/L细菌、真菌等较多病毒性脑炎中枢神经梅毒结核性脑膜炎→细胞数中度↑→毛玻璃样混浊化脑性脑膜炎→细胞数大量↑→乳白色混浊腰椎穿刺损伤出血时→红色混浊混浊细胞数轻度↑→微混3、凝固性正常不含纤维蛋白原正常→静置24h→不凝固、无薄膜形成急性化脓性脑膜炎→静置1-2h→凝块沉淀物结核性脑膜炎→静置12-24h→表面有纤细薄膜蛛网膜下腔阻塞时→黄色胶胨状(远端蛋白质含量常高达15g/L)。一般性状检查化学检查1、蛋白质测定正常阴性或弱阳性①蛋白定性试验（Pandy试验）0.25g/L可呈弱阳性原理：蛋白+饱和石炭酸→蛋白盐→混浊或沉淀②定量试验原理：蛋白+生物碱→混浊浊度与蛋白量成正比参考值：0.2~0.45g/L（成）0.2~0.4g/L（儿）蛋白质测定的临床意义：神经系统感染性疾病颅内和蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔梗阻颅内占位性病变损伤性腰椎穿刺脊液更新加快损伤或腰穿引起的脑脊液漏颅内压增加甲亢减少增加2、葡萄糖测定：血糖浓度血脑屏障通透性糖酵解速度影响脊液中糖含量因素参考值成人2.5~4.4mmol/L儿童2.8~4.5mmol/L脑脊液/血浆比0.3~0.9葡萄糖分解酶↑→酵解↑中枢神经感染性疾病化脓性脑膜炎显著减少，结核性、真菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低发生在中、晚期，病毒性脑膜炎多无变化。颅内肿瘤低血糖临床意义：中枢神经系统代谢紊乱→血糖→脑脊液糖↓破坏的细胞细菌糖降低3、氯化物测定结核性脑膜炎102化脓性脑膜炎102~116血氯↓意义：减少见于参考值：120~130mmol/L4、酶学检查（1）乳酸脱氢酶(LDH)3~40/L(具有鉴别意义)细菌性脑膜炎：LDH↑病毒性脑膜炎：多正常或轻度升高颅脑外伤：LDH正常脑血管疾病：LDH↑脑肿瘤、脱髓鞘病：LDH↑→进展LDH↓→缓解（2）肌酸激酶(creatinekinase,CK)CK-BB参考值：0.940.26/L化脓性脑膜炎结核性脑膜炎脑血管疾病脑肿瘤增高见于病毒性脑膜炎——正常或轻度增高（3）天门冬氨酸氨基转移酶(AST)参考值：5~20/L脑血管病变中枢神经系统感染脑肿瘤脱髓鞘病颅脑外伤活性升高见于溶菌酶LZM：结脑时显著升高腺苷脱氨酶ADA：结脑时明显升高其他显微镜检查细胞计数：【参考值】成人（0～8）×106/L儿童（0～10）×106/L细胞分类：正常CSF无红细胞，白细胞以单核细胞与淋巴细胞为主。临床意义化脓性脑膜炎：细胞数显著增加，以N为主。结核性、真菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以L为主，早期以N为主。病毒性脑膜炎：细胞数轻度增加，以L为主。脑寄生虫病：细胞数可增加，以E为主。出血性疾病：多为红细胞，肿瘤：细胞数正常或轻度增加，以L为主。细菌学检查直接涂片法离心沉淀制涂片疑为化脓性脑膜炎→革兰氏染色后镜检疑为结核性脑膜炎→静置24h取形成的薄膜，抗酸染色镜检疑为隐球菌脑膜炎→墨汁染色，荚膜未被染色细菌学检查细胞学检查免疫学检查免疫球蛋白测定IgG:0.01~0.04g/L增加→多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎IgA:0.001~0.006g/L增加→各种脑膜炎、脑血管疾病IgM:0出现→近期中枢神经系统有感染，脑肿瘤，多发性硬化免疫学检查抗原检测：用荧光标记的特异性抗体检测乙脑病毒、肿瘤相关抗原等。抗体检测：ELISA法检测结核抗体、猪绦虫抗体、弓型体抗体等。脑脊液蛋白电泳测定①前清蛋白增高→脑积水、脑萎缩、中枢神经系统变性②清蛋白增高→脑血管病，椎管内梗阻③α1球蛋白增高→中枢神经系统感染④α2球蛋白增高→脑肿瘤，转移癌，胶质瘤⑤β球蛋白增高→退行性变，动脉硬化⑥γ球蛋白增高→多发性硬化症、GBS、结脑、神经梅毒脑脊液蛋白电泳测定常见病的脑脊液特点压力外观蛋白定性定量糖氯化物细胞细菌正常80~180透明－0.2~0.42.5~4.5120~1300~8－化脑↑↑↑混浊+++↑↑↑↓↓↓↓↑↑↑+结脑↑↑微混++↑↑↓↓↓↓↓↑↑－/+病脑↑清+~++↑正常正常↑－格林巴利↑清+~++↑↑正常正常→/↑－肿瘤↑↑清/混+~++↑→/↓正常→/↑－出血↑↑↑红/黄+~++↑↑正常↑－临床应用中枢神经系统感染的诊断与鉴别诊断脑血管病的诊断与鉴别脑部肿瘤的辅助诊断中枢神经系统疾病的疗效观察鞘内注药CSF常规报告单（1）乳白色，混浊，有凝块。（2）PRO（+++），GLU：（-）。（3）细胞数：750×106/L，多核细胞：90%，单核细胞：10%。浆膜腔积液检查学习要点浆膜腔积液的发生机制及分类检查内容一般性状化学检查细胞学检查细菌学检查渗漏鉴别常见渗出液的特点临床应用基本知识人体的胸腔、腹腔、心包腔及关节腔称为浆膜腔。生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用。病理情况下，腔内液体增多称为浆膜腔积液(serousmembranefluid)壁层胸膜（体循环毛细血管）脏层胸膜（体循环、肺循环毛细血管）胸膜腔-5cmH2O腔内负压+5cmH2O胶体渗透压静水压30cmH2O胶体渗透压34cmH2O静水压24cmH2O35cmH2O29cmH2O胶体渗透压34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O肺循环低压体循环高压脏层胸膜不参与水循环1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生。2.液体主要由壁层淋巴微孔吸收。3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小浆膜腔积液检验目的区分积液为漏出液还是渗出液。探寻渗出液的病因。浆膜腔积液分类和发生机制漏出液(transudate)：非炎性积液，基本机制如下：血浆胶体渗透压下降毛细血管静水压增高淋巴回流障碍其它原因：如醛固酮分泌增加壁层胸膜静水压↑↑胶体渗透压↓↓总梯度↑↑↑↑脏层胸膜静水压↑↑胶体渗透压↓↓总梯度↑↑↑↑浆膜腔浆膜腔积液分类和发生机制渗出液(exudate)：多为局部炎症所致感染性因素非感染性因素创伤、组织破裂以及出凝血机制引起的血液积聚。肿瘤直接或间接侵犯浆膜腔。特点：大分子物质与细胞均能通过。一般性状检查颜色：淡黄、深黄、血性、黄绿、乳白等透明度：漏出液透明、渗出液浑浊。比重：渗出液＞1.018，漏出液＜1.018凝集：渗出液多凝固，漏出液不凝固。粘蛋白定性试验（Rivalta试验）粘蛋白是一种酸性糖蛋白，其等点为3∽5,因在酸性溶液中析出,产生白色淀。渗出液常阳性，而漏出液常阴性,葡萄糖测定渗出液化脓菌感染↓↓↓结核菌感染↓↓恶性肿瘤↓类风湿＜3.33mmol/LSLE基本正常漏出液：与血糖基本相等。酶学检查LDH漏出液：与血浆相似化脓性：↑↑↑，可达正常的30倍。癌性：↑↑结核性：↑病史中升高提示病情加重，降低提示病情减轻。淀粉酶：胰腺疾病所致的腹水中淀粉酶活性↑。溶菌酶：结核性明显升高，＞30mg/L，与血浆之溶菌酶的活性比值＞1，而癌性、结缔组织病＜1。腺甘脱氨酶（ADA）：结核明显增高，癌症次之，漏出液最低。乳酸测定：细菌感染＞10mmol/L，其他增高不明显。癌胚抗原：癌性常＞5μg/L，良性积液时常＜5μg/L。显微镜检测细胞计数漏出液＜100×106/L。渗出液＞500×106/L。细胞分类中性粒细胞↑：化脓性、结核性的早期。淋巴细胞↑：结核、梅毒、慢性炎症。嗜酸性粒细胞：寄生虫、过敏、气胸、血胸、嗜酸性粒细胞白血病等。癌细胞：恶性肿瘤细菌学检查直接镜检细菌培养动物接种寄生虫检查漏出液与渗出液的鉴别检查项目漏出液渗出液外观淡黄色、透明或微混呈黄色、血性、脓性多混浊比重1.0181.018凝固性不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性细胞总数100×106/L500×106/L细胞分类以淋巴、间皮细胞为主依病因而定总蛋白25g/L30g/L葡萄糖与血糖相近常低于血糖积液/血清LDH比值0.5≥0.5细菌检查无细菌发现可找到病原菌常见渗出液的特点渗出液种类病因外观镜检病原学脓性渗出液化脓菌感染粘稠，浑浊大量脓细胞和细菌化脓菌浆液性渗出结核菌，转移癌，风湿黄色，稀薄细胞数较少，＜500结核菌、癌细胞血性渗出液肿瘤、结核、外伤红色、褐色或咖啡色大量红细胞结核菌、癌细胞乳糜性渗出淋巴管梗阻乳白色浑浊大量淋巴细胞胆汁性渗出胆汁性腹膜炎深黄或黄绿，浑浊胆红素定性阳性临床应用渗漏鉴别查找病原用于治疗Thanks!