腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径

腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为腰椎间盘突出症的患者。一、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为腰痛病(TCD编码：BNS050）。2.西医诊断：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10编码:M51.202）。3.患者接受中医治疗。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。①多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。②常发于青壮年。③脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病程长者可出现肌肉萎缩。④病变部位椎旁有压痛，向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。⑤腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可减弱（2）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性。②在L4、L5或L5、S1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛。③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。④X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。2.疾病分期（1）急性发作期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。（2）症状缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。（3）基本恢复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。3.证候诊断参照《国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组项腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案（试行）》，腰痛病（腰椎间盘突出症）临床常见证型：（1）血瘀气滞证：有腰部外伤史，腰腿刺痛，痛有定处，疼痛拒按，舌质暗，苔薄白，脉弦涩。（2）寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，痛有定处，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质淡，苔白腻，脉弦紧。（3）湿热痹阻证：腰腿灼痛，痛处伴有热感，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。（4）肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，乏力，舌质淡胖，脉沉细无力。（三）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3、有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（四）中医证候学四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候动态变化。（五）入院检查项目1、必需的检查项目：（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖。（4）心电图。（5）胸部X线片。2、可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O”、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。（六）治疗方法1、手法治疗（1）松解类手法：包括滚法、推法、掌揉法、弹拨法等。（2）整复类手法：包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法等。（3）其他外治法：中药烫疗、拔罐、小针刀、封闭疗法、中药薰蒸等2、辩证选择中药汤剂（1）血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。主方拟：桃红四物汤加减。（2）寒湿痹阻证：温经散寒，祛湿通络。主方拟：苓桂术甘汤加减。（3）湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。主方拟：四妙丸加减。（4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。主方拟：肾气丸、六味地黄丸加减。3、辩证服用中成药：（1）血瘀气滞证：骨康胶囊、小金片。（2）寒湿痹阻证：小活络丸。（3）湿热痹阻证：克痹骨泰胶囊（4）肝肾亏虚证：仙灵骨葆、金天格、骨松宝胶囊等。4、辩证选择中药外治：中药封包、外敷，中药烫疗、中药薰蒸等。5、牵引疗法：腰椎电动牵引。6、针灸治疗：以腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。7、运动疗法：“仰卧架桥”、“飞燕式”等方法。8、其他治疗：在急性期根据疼痛的程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症、活血药物等对症治疗。常用以下药物:（1）脱水：①20%甘露醇125mlivdripQ12h②0.9%N.S100ml+地米10mgivdripQd9、护理：（1）急性期的护理①告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。②配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：a.腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；b.b.药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；③注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。④做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。（2）缓解期及康复期的护理①指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。②减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。③加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。④建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。⑤病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。（3）宣教及随访住院加强宣教及出院后注意随访，纠正不良体位姿势、劳逸结合、避风寒、忌食生冷。（七）住院时间标准住院日为≤14天。（八）出院标准1、腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2、日常生活及工作能力基本恢复。3、没有需要住院治疗的并发症。4、按照JOA评价标准：治疗改善率≥50%。（九）有无变异及原因分析1、治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2、合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加、退出本路径。3、出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为腰痛病（腰椎间盘突出症）(TCD编码:BNS050、ICD-10编码:M51.202）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天实际住院日：天腰痛病（腰椎间盘突出症）临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医生：主管护士：时间年月日（第1天）年月日（第2天）年月日（第3-6天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□下医嘱开出各项检查单□完成入院记录初步诊断□初步拟定诊疗方案□密切观察基础疾病，必要时请专科会诊□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗□向家属交代病情和治疗注意事项□实施手法等治疗措施□上级医师查房明确诊断及诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□疾病分期□辩证分型□物理治疗：□其他治疗方法临时医嘱□血、尿、便常规□腰椎X线片、CT/MRI□生化检查□心电图□胸部X线片□对症治疗临时医嘱□血、尿、便常规□腰椎X线片、CT/MRI□生化检查□心电图□胸透或胸部X线片□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□口服中药汤剂□口服中成药□静脉滴注中药注射剂□松解类手法治疗□整复类手法治疗□其他手法治疗□腰椎牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法:临时医嘱□必要时请相关科室会诊□□对症治疗长期医嘱□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□口服中药汤剂□口服中成药□静脉滴注中药注射剂□松解类手法治疗□整复类手法治疗□其他手法治疗□腰椎牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法:临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊并对症治疗主要护理工作□入院介绍□入院健康教育、饮食指导□介绍入院注意事项□执行诊疗护理措施□安排并指导陪护工作□按医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征监测□功能指导训练□按医嘱执行护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名时间年月日（7天）年月日（8-13天）年月日（出院日第14天）主要诊疗工作□分析总结临床治疗效果。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□根据患者病情变化及时调整治疗方案。□上级医师查房作出进一步的诊疗评估。□强调运动疗法及康复疗法的应用。□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼□开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□口服中药汤剂□口服中成药□静脉滴注中药注射剂□松解类手法治疗□整复类手法治疗□其他手法治疗□腰椎牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□专科护理常规□分级护理□饮食调摄□卧床休息□口服中药汤剂□口服中成药□静脉滴注中药注射剂□松解类手法治疗□整复类手法治疗□其他手法治疗□腰椎牵引疗法□物理治疗□针刺□灸法□其他外治法临时医嘱:□必要时复查异常项目□必要时相关科室会诊□对症治疗长期医嘱:□停止所有长期医嘱临时医嘱:□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练□按照医嘱执行诊疗护理措施□饮食指导□安抚疏导、健康教育□功能指导训练□□协助办理出院手续□□送病人出院。□□交代出院后注意事项□□功能指导训练病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.责任护士签名医师签名