工程建设项目招标代理机构资格申请表

附件1：工程建设项目招标代理机构资格申请表申报企业：黑龙江省启越工程项目管理有限公司（公章）填报日期：2010年8月22日填表须知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构资格申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关16规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。九、乙级、暂定级申请表填写要求，由省、自治区、直辖市人民政府建设主管部门依法制定。17初审部门审查意见表企业名称黑龙江省启越工程项目管理有限公司现资质等级暂定级批准时间2007.07.06申请乙级类型新申请□升级√延续核定□重新核定□指标类别考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1、注册资本2、机构章程3、财务报表、验资报告4、机构管理规章制度5、办公场所或房屋租赁合同6、技术、经济专家库7、升级年限人员指标1、技术经济负责人2、中级及以上职称的专职人员3、标准要求的注册人数4、注册造价工程师人数业绩指标代表工程业绩（亿元）诚信记录1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系2、从事同一工程的招标代理和投标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、法规行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：初审部门（盖章）：年月日注：1、初审部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章，部门内设机构印章无效；2、对于甲级招标代理机构，本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查。18机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）：（公章）2010年8月22日19一、工程招标代理机构基本情况机构名称黑龙江省启越工程项目管理有限公司联系电话[phone]经济性质有限公司成立时间2006年10月营业执照注册号230102100123665（1-1）现等级及取得时间开户银行及账号哈尔滨市南岗区跃进农村信用合作社注册资金100万元详细地址黑龙江省省（自治区、直辖市）哈尔滨地区（市、州、盟）道里区县（区、市、旗）通达街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）邮编150076法定代表人苏经纬是否本单位专职人员是学历本科电话[phone]技术经济负责人蒋红兵是否本单位专职人员是职称和执业注册资格注册造价师从事工程管理年限12年具有中级以上职称专职人员6人，其中具有3年代理资格以上的人数6人工程建设类执业注册资格人员6人，其中具有注册造价工程师执业资格人员6人营业范围主营：一般经营项目：在资质证书规定范围内从事经营。（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额：100万元资本金：100万元流动资金：100万元所有者权益：100万元法人资本金：40万元所得税：万元负债总额：0万元个人资本金：60万元净利润：万元资产负债率：0％营业盈余：万元资本收益率：％现资质等级暂定级证书编号F223001437此次申请级别乙级新申请□升级√延续核定□重组核定□近三年内代理经营情况近三年内代理招标的工程累0000元计中标金额：20二、近三年内承担过的主要代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号及发出时间委托单位联系人和电话评价意见1××××××××××××××年××月××日××××××××××××××2××××××××××××××年××月××日××××××××××××××3××××××××××××××年××月××日××××××××××××××4××××××××××××××年××月××日××××××××××××××5××××××××××××××年××月××日××××××××××××××6××××××××××××××年××月××日××××××××××××××7××××××××××××××年××月××日××××××××××××××8××××××××××××××年××月××日××××××××××××××9××××××××××××××年××月××日××××××××××××××10××××××××××××××年××月××日××××××××××××××11××××××××××××××年××月××日××××××××××××××12××××××××××××××年××月××日××××××××××××××13××××××××××××××年××月××日××××××××××××××………………………………………填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程名称一致；2、“委托单位”一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3、“招标代理内容及代理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起始日期指代理委托合同签订时间；4、“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致；5、“委托单位联系人和电话”和“评价意见”一栏与业主评价意见中载明的内容一致；6、附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代21表人简况姓名苏经纬性别女出生年月1969年10月12日职务执行董事经理职称会计师文化程度本科何时何校何专业毕业1994年7月毕业于黑龙江大学会计专业工程管理资历6年传真51882688区号及电话[phone]手机[phone]工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务1994年10月至1997年10月哈尔滨不锈钢制品厂会计1997年10月至1999年6月哈尔滨三井公司销售经理1999年6月至2001年7月哈尔滨澳华装饰材料公司财务负责人2001年8月至2006年10月黑龙江省宏威建筑工程有限公司财务负责人2006年10月至现在黑龙江省启越工程项目管理有限公司执行董事身份证复印件本人签字：2010年8月22日22四、招标代理机构技术经济负责人简况姓名蒋红兵性别男出生年月1967年12月24日职务技术负责人职称及注册资格工程师文化程度本科何时何校何专业毕业1990年7月毕业于长沙水利电力示范学院电力系工程管理资历12年传真51882688区号及电话[phone]手机[phone]工作简历何年何月至何年何月在何单位从事何工作及任何职务1995年8月至1998年12月黑龙江省水电建设管理局计划合同处工程结算及计划合同1998年12月至2001年4月黑龙江联华实业集团计经部预算员2001年4月至2002年8月黑龙江共济房地产开发有限公司技术负责人2002年8月至2006年10月宁安市建设工程造价工程咨询有限公司技术负责人2006年10月至现在黑龙江省启越工程项目管理有限公司经济技术负责人身份证复印件本人签字：2010年8月22日23五、工程招标代理机构工程建设类执业注册资格人员名单序号姓名学历职称及专业是否离退休身份证号码执业注册证书类别及等级执业注册证书号（执业印章号）从事招标代理业务年限1蒋红兵本科工程师/电力否231003196712242519注册造价师建[造]0323000038132徐斌本科工程师/工民建否42011119730126403X注册造价师建[造]0323000038033李玉敏本科工程师/否232324197302040029注册造价师建[造]0423000062624魏春侠本科工程师/否232122197011250022注册造价师建[造]0423000065925陈珠英本科工程师/否350104196812200103注册造价师建[造]0523000170526俞桃生本科工程师/否350423197907041037注册造价师建[造]0523000090427891011121314151617填表说明：1、按技术经济负责人、注册造价工程师工程、其他工程建设类注册人员的顺序依次填写；2、附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序同本表。24六、工程招标代理机构中级以上专业技术职称专职人员名单序号姓名学历是否离退休身份证号码职称职称专业从事招标代理业务年限1苏静玮本科否230102196910124124工程师工民建32王璇大专否230103197501100624工程师电气33郭兆伟大专否230102197003133419工程师工民建34刘海涛大专否230102196609122437工程师给排水35苏静琨大专否230102197212094110工程师工民建26徐敏大专否230107196311090825工程师会计27韩旭亮大专否232125197210055034高级工程师水暖289101112131415161718…填表说明：1、已在表五填写过的专职人员不用填此表；2、附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。25七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系电话是否退休1肖淑艳黑龙江省宏威建筑工程有限公司工程师证书号：B130112207工民建高级工程师88717375否2李志斌哈尔滨建成机械厂工程师证书号：B130223471电气工程师88573511否3姚世阳哈尔滨大东建筑公司工程师证书号：B130223208工民建工程师86923197否4吕剑明哈尔滨市交通局工程师证书号：A940331914交通工程师13069727877否5韩彬哈尔滨综合开关厂工程师证书号：B130532139电子工程师13045788936否6牛丽君黑龙江金路工程有限公司工程师证书号：B130240021道桥工程师84523078否7赵婧荟市政工程处工程师证书号：B130750081道桥工程师13804562234否8王丹市工商银行工程师证书号：B130532137经济师13704517748否9苏殿顺龙江木器制造厂工程师证书号：4000389厨房家具设备制造工程师82500201否10任景学哈尔滨吉星房屋土地开发有限公司工程师证书号：A650230108建筑工程师88560761否11衣农黑龙江省金路建筑工程有限公司工程师证书号：547924建筑工程师13946115431否12李久胜黑龙江省宏威建筑工程有限公司工程师证书号：A760020004工民建工程师81962678否13于洪礼哈尔滨大东建筑公司工程师证书号：0930425土建工程师13804569415否14郭明义黑龙江省建一公司工程师证书号：012159建筑工程师13205627799否15张帆黑龙江金路工程有限公司工程师证书号：412008工民建工程师13302347896否16胡乃君哈尔滨吉星房屋土地开发有限公司工程师证书号：96001工民建工程师13104567913否17郭立滨黑龙江金路工程有限公司工程师证书号：9163025工民建工程师13903601158否18孙胜文哈尔滨吉星房屋土地开发有限公司工程师证书号：635006工民建工程师88862459否19杜跃进哈尔滨市交通局工程师证书号：950033机械助理工程师13903609880否20刘铁柱黑龙江省信恒建筑有限公司工程师证书号：400126工民建助力工程师13936165798否26八、工程招标代理机构营业场所、设施办公条件和管理规章制度的情况地址：哈尔滨市道里区通达街307号黑龙大厦607室面积：120平房米办公设备：PKPM