颅脑损伤的诊断和治疗

颅脑损伤craniocerebraltrauma首都医科大学平谷教学医院外科教研室宋保新一、流行病学特点二、发病原因三、发病机制概述颅脑损伤一、流行病学特点高发病率高死亡率1.发生率占创伤的20%，仅次于四肢创伤居第二位；2.2003年瑞典颅脑创伤发病率546/10万人·年，2001年中国颅脑创伤发病率为100/10万人·年。1.在所有创伤中死亡率居第一位；2.中国目前住院总死亡率为7~12%。3.重型颅脑损伤的致死率超过25%。瘫痪、感觉障碍、癫痫等身体残疾，还可以造成智力低下、失语、心理障碍、认知障碍等心理残疾，严重影响患者的生存质量(qualityoflife)。高致残率二、颅脑损伤的发病原因一、交通事故roadtrafficaccidentRTA跌伤坠落打击砸伤火器伤运动及其他64.51%12.43%9.47%7.23%4.4%1.01%0.94%天津市环湖医院急性颅脑损伤病因分布图二、跌伤三、坠落四、打击五、砸伤六、火器伤巴沙尔·阿萨德美国康涅狄格州西部纽敦镇的桑迪胡克小学枪击案，造成包括凶手亚当·兰扎在内的28人死亡。战争与恐怖事件七、运动伤八、其他（自然灾害）三、颅脑损伤的受伤机制外力一直接损伤二间接损伤根据外力的作用部位加速性损伤减速性损伤旋转性损伤挤压性损伤直接损伤间接损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤根据外力的作用方式一、直接损伤1.加速性损伤（如打击）相对静止状态的头部受到外力的作用直接损伤2.减速性损伤（如跌伤、坠落）运动状态的头部受到相反方向外力的作用直接损伤如创伤中头部及身体发生滚动，产生剪切力造成脑创伤，常发生于交通事故中的机动车撞击行人侧面。3.旋转性（滚动性）损伤直接损伤头颅静止状态，外力由头颅两侧挤压所致，常见于产钳助产的新生儿、地震房屋坍塌挤压、机动车挤压固定的头部。4.挤压性损伤二、间接损伤1.挥鞭样损伤（发生于高速行驶的机动车急刹车或快速撞击站立人腰背、胸背部造成头部过度伸屈）颅颈交接部损伤：高位颈椎、颈髓、延髓及脑挫伤、轴索损伤间接损伤胸部遭受巨大暴力冲击或挤压，胸腔内压急剧加大造成血液逆流入上胸、颈部、颅内。上胸、头面、颈部、颅内毛细血管破裂点状出血，脑组织缺氧、水肿，肺脏萎陷、肺泡破裂，肺间质水肿，气体交换障碍，全身缺氧。死亡率极高。2.胸部挤压伤颅脑损伤分类？1.头皮2.颅骨3.硬脑膜4.脑组织颅脑解剖层次一、头皮损伤二、颅骨损伤三、脑损伤分类颅脑损伤一、头皮损伤头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤一、头皮血肿(scalphematoma)皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿原因多为钝器伤所致1.皮肤（表皮、真皮）2.皮下组织3.帽状腱膜4.帽状腱膜下层5.颅骨骨膜123头皮解剖纤维隔1.皮下组织层有纵行坚韧的纤维隔。各层特点2.帽状腱膜层致密坚韧。3.帽状腱膜下层疏松，血管丰富。4.颅骨骨膜与骨缝融合。血肿位于皮肤和帽状腱膜层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，张力高，血肿部位疼痛明显。周围组织肿胀增厚，触中心有凹感（易误诊为凹陷骨折）。皮下血肿(subcutaneoushematoma)纤维隔帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，血肿张力低，范围大，波动明显，疼痛不如皮下血肿明显。骨膜下血肿(subperiostealhematoma)多因受伤时颅骨发生变形，出血源于骨膜剥离、骨折等，由于骨膜与骨缝融合，血肿范围常受颅缝限制，血肿局限于某一颅骨表面，张力高，坚硬感，疼痛明显。骨缝受限于骨缝头皮血肿的处理1.小的血肿不需特殊处理。2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎（骨膜下血肿不主张加压包扎，以防止血液通过骨折线或骨缝逆流入硬膜外，形成硬膜外血肿）。3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。5.婴幼儿巨大帽状腱膜下血肿可引起休克，注意血容量变化，必要时输血。二、头皮裂伤(scalplaceration)锐器伤钝器伤1.锐器或钝器伤所致2.出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤的处理清创术debridement清创缝合注意事项1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.清创缝合时限允许放宽至24小时。三、头皮撕脱伤（scalpavulsion）多因发辫受机械力牵扯所致，头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理手术：根据1.受伤时间的长短；2.撕脱头皮的面积与活力；3.裸露的颅骨是否有骨膜；4.有无感染等。处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗感染。①头皮瓣复位再植（血管显微镜下吻合）②清创后自体植皮③转移皮瓣修复④晚期创面植皮手术方法：积极处理头皮损伤的意义1.头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断，警惕伴随的颅骨和脑组织的损伤。2.头皮作为颅脑的第一道门户，对其下覆盖的颅脑组织提供完整严密的保护，头皮损伤后，屏障作用破坏，造成颅脑感染的机会增大。3.头皮的完整性是人们满足现代生活对美观的要求。二、颅骨损伤颅骨（23）面颅骨（15）脑颅骨（8）颅骨解剖知识颅盖calvaria颅底Skullbase颅骨结构外板板障内板暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折定义颅骨骨折过程内板骨折外板内凹变形内外板骨折凹陷凹陷加深颅骨骨折分类颅盖骨折（fractureofskullvault）颅底骨折（fractureofskullbase）线形骨折（linearfracture）凹陷性骨折（depressedfracture）开放性骨折（openfracture）闭合性骨折（closedfracture）按骨折部位按骨折形态按骨折与外界是否相通一、线形骨折（linearfracture）颅盖骨折1.大多系外力直接作用颅骨；2.诊断：X线片、头CT；（fractureofskullvault）3.注意颅内合并损伤：（1）硬膜外血肿（多发于颞部）；（2）脑挫伤（如枕骨骨折并发额颞叶对冲性脑挫伤）；（3）气窦处骨折易并发颅内积气。单纯的颅盖线形骨折一般不需特殊处理，注意病情的观察，以防颅内上述颅内合并伤的出现。颅底骨折1.颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。2.根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折（fractureofskullbase）三大临床表现：1.脑脊液漏2.迟发性的局部瘀血3.相应的颅神经损伤症状。颅底骨折的临床表现颅神经颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)常累及眶顶及筛骨1.脑脊液漏（CSFleak）：脑脊液鼻漏、鼻出血、外伤性颅内积气；2.局部淤血：眼眶周围淤血（“熊猫眼”征)、广泛球结膜下淤血斑；3.颅神经损伤：嗅、视神经。视神经嗅神经颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)1.脑脊液漏（CSFleak）：⑴骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；⑵骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出（脑脊液耳漏），鼓膜完整时经咽鼓管经鼻腔流出；蝶骨骨折颞骨岩部骨折（Ⅲ-Ⅷ颅神经）2.颅神经损伤：⑴颞骨岩部骨折面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易合并受损；⑵蝶骨或颞骨内侧骨折可能损伤第Ⅱ～Ⅵ脑神经；3.颈内动脉海绵窦漏：搏动性突眼及颅内杂音；破裂孔处骨折常导致致命性的耳或鼻的大出血。海绵窦颈内动脉（破裂孔）颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)1.局部淤血：骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1~2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。2.颅神经损伤：骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。后组颅神经颅底骨折的诊断1.主要靠临床症状诊断；2.颅底骨折X线拍片时只有30％～50％能显示骨折线；3.CT扫描对诊断有帮助。颅底骨折的处理1.绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,注意有无合并脑损伤；2.颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤（1）早期应用抗生素预防感染。（2）体位：头高位卧床休息。（3）不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。（4）如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。3.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。二、凹陷性骨折depressedfracture粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折诊断1.X线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等。（3）凹陷深度＞1cm。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。凹陷性骨折手术示意图凹陷性骨折手术三、脑损伤脑大脑小脑脑干brain（encephalon）解剖知识硬脑膜Cerebralduramater分类1.闭合性脑损伤closedbraininjury2.开放性脑损伤openbraininjury（根据硬膜是否完整）一、闭合性脑损伤closedbraininjury一、闭合性脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。冲击伤对冲伤加速伤对冲伤冲击伤冲击伤减速伤脑的往复运动减速伤由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤二、闭合性脑损伤分类原发性脑损伤primarybraininjury继发性脑损伤secondarybraininjury脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤原发性脑损伤脑震荡（BrainConcussion）表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变；显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现：（1）短暂的意识障碍（2）逆行性遗忘（retrogradeamnesia)糟了！受伤当时和伤前做什么怎么想不起来了？＜30分钟CT检查正常辅助检查弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury)属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、胼胝体、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（axonalretractionballs）。轴突肿胀轴突球受伤当时立即出现昏迷、时间较长。临床表现辅助检查CT大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小损伤灶的检出率。DAI的CT和MRI表现脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关；（2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等；（3）颅内压增高症状；（4）脑疝；CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况等辅助检查脑挫裂伤转归1.脑内血肿2.脑水肿3.脑积水4.脑萎缩继发性脑损伤脑水肿颅内血肿继发性脑损伤颅内血肿（intracranialhematoma）分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4~21天）；慢性血肿（22天以上）。硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)约占颅内血肿的30%。2.出血来源多发于直接受伤部位局部多