子宫肉瘤

子宫肉瘤（sarcomaofuterus）复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科王华英教授子宫肉瘤的发病率•不常见•全球发病率0.5~3.3/10万•占全部子宫恶性肿瘤的2~4%子宫肉瘤的发病因素•高危因素（RiskFactor):高血压糖尿病肥胖种族差异（黑人高于白人）子宫肉瘤的发病年龄(一)•发病与年龄特征•癌肉瘤：40岁妇女很少发病，40岁者随年龄增加发病率上升。•平滑肌肉瘤：发病年龄较早，40~60岁发病率持续较高水平。子宫肉瘤的发病因素•最近有较多研究将产次（parity)列为发病因素，但还没有得出统一的结论。Kvale等报道•29例子宫肉瘤/62000挪威妇女的生育史危险因素（RiskFactor):经产（parous)早产(earlyageatfirstbirth)SchwartzandThomas:•30例对照研究（case-controlstudy)得出相反的结论：经产妇的子宫肌瘤发病率下降子宫肉瘤的病程演变•病程演变与子宫肉瘤的病理类型密切相关，病理类型不同，肿瘤的进展、治疗及预后截然不同。病程演变•快速进展型•缓慢生长型快速进展型子宫肉瘤有：•癌肉瘤•高级别的平滑肌肉瘤（high-gradeLMS)•高级别的子宫内膜间质肉瘤（high-gradeendometrialstromalsarcoma)快速进展型子宫肉瘤的特征•早期即可出现淋巴转移和血路播散•总生存率（overallsurvivalrate)很低•常在确诊后1~2年内死亡缓慢进展型子宫肉瘤•低级别平滑肌肉瘤（low-gradeLMS)•低级别子宫内膜间质肉瘤•腺肉瘤缓慢生长型的主要特征•有较长的无瘤生存期•较高的治愈率•即使复发也有较长的无瘤间期•复发灶常局限并生长速度缓慢•亦可带瘤生存数年快速进展型子宫肉瘤作者病例数病理类型症状至诊断时间Doss等49癌肉瘤3.7月Hajinal,Papp等325月Defusco等子宫间质肉瘤67天快速进展型子宫肉瘤的淋巴结转移•早期即有淋巴转移•特别是癌肉瘤，淋巴转移是主要特征•Doss报道18例广泛淋巴转移的分布：盆腔淋巴结转移6例腹主动脉旁淋巴结转移6例腹股沟淋巴结转移1例肠系膜淋巴结转移4例锁骨上淋巴结1例子宫肉瘤的淋巴结转移•Chen等报道：Ⅰ期66%有淋巴转移各组淋巴结有转移•表明在早期子宫肉瘤中，淋巴转移可以先于血路播散。子宫肉瘤的尸检发现Flenming等报道病理类型淋巴结转移率中胚叶混合瘤65%平滑肌肉瘤44%子宫肉瘤常见的转移部位最常见的转移部位盆腹腔•Morrig报道：14例子宫外转移病例中10例附件转移2例阴道转移6例腹腔内其他部位•Show等报道15例有转移的病例中7例为附件转移子宫肉瘤的复发部位病理类型常见复发部位癌肉瘤盆腹腔平滑肌肉瘤肺、切口子宫肉瘤的复发时间•间期（intervalfromdiagnosisofrecurrencetodeath)•与子宫肉瘤的组织类型密切相关，低级别的子宫肉瘤表现缓慢的自然病程初次诊断临床发现转移或复发的时间癌肉瘤高级别的LMS间期（interval）非常短高级别的ESS转移性混合性癌肉瘤的中位生存期1年，2年生存者极少见。HanniganandGomez等报道有子宫外转移的平滑肌肉瘤无1例生存达2年者。子宫肉瘤的远处转移•以肺转移较常见•低度恶性平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤的肺转移灶，手术切除后可获得较长的生存期。子宫肉瘤的复发•GOG多中心临床研究表明•手术分期（surgerystage)stageⅢ癌肉瘤的复发率53%。主要的相关因素有：附件转移、肉瘤的组织类型、癌成分的分化程度。•StageⅢ的LMS的复发率71%LMS的复发相关因素只有一个：有丝分裂指数子宫肉瘤的临床表现：症状•阴道出血是最常见的症状，占77~95%•疼痛（血块，脱出肿瘤），占20~43%•进行性增大的下腹肿块•阴道分泌物增多子宫肉瘤的临床表现：体征•扪及子宫增大或盆腔肿块20~50%•宫颈口可见肿瘤组织，尤其是癌肉瘤可达73%。与子宫肌瘤的鉴别诊断•约有17~48%诊断为平滑肌肉瘤（LMS）的患者术前诊断为子宫肌瘤•快速生长者需要高度怀疑LMS。•快速生长的定义：3~6个月内肌瘤体积增加一倍。•但事实上“快速生长”者行全子宫切除术后，病理确诊为LMS者仅0.27~2.6%子宫肌瘤行全子宫切除术后发病率作者LMS发生率Corsadenandsingh0.21%(32/15000)Montague等0.29%（38/13000）Leibsohn等0.7%（10/1432）子宫肌瘤行全子宫切除术后LMS发病率作者LMS发生率Corsadenandsingh0.21%(32/15000)Montague等0.29%（38/13000）Leibsohn等0.7%（10/1432）LMS的发生率随年龄增加而增加年龄40岁50岁60岁70岁发生率0.2%0.9%1.4%1.7%子宫肉瘤的诊断•癌肉瘤、内膜间质肉瘤易诊断宫颈口肿瘤组织活检或诊刮•平滑肌肉瘤25~50%术前能确诊起源于肌层行刮宫者少辅助检查有助于诊断和分期•胸片CT（computertomography)MRI(magneticresonanceimaging)•了解肌层浸润深度对部分快速生长（repidlyenlarging)子宫肌瘤可区别良恶性FIGO分期conventionalstagingofuterinesarcomastagecharacteristicⅠSarcomaconfinedtouterinecorpusⅡSarcomaconfinedtouterinecorpusandcervicalⅢSarcomaconfinedtothepelvisⅣExtrapelvicsarcoma子宫肉瘤的病理•纯肉瘤同源性平滑肌肉瘤、间质肉瘤异源性骨肉瘤、横纹肌肉瘤•混合肉瘤上皮成分良性：腺肉瘤恶性：癌肉瘤间质成分良性：癌纤维瘤（实际不存在）子宫肉瘤的分子生物学改变•核形分析染色体异常•FCMDNA倍体异常20~70%•P53突变多见于癌肉瘤子宫肉瘤的FCM分析病理类型病例数异倍体率%癌肉瘤1464%LMS1850%ESS2520%其他3357%子宫肉瘤的治疗•手术治疗唯一首先的治疗方式，术式和范围在不同的病理类型之间有所区别。•辅助放疗•化疗和激素治疗子宫肉瘤的手术治疗•腹部直切口•术中仔细探查：子宫外病灶及部位•术后标本病理检查：明确病理类型、级别、浸润范围、淋巴结转移•必要时行ER、PR检测平滑肌肉瘤的手术治疗•标准术式：次广泛全子宫+双附件切除术•腹膜后淋巴结：不需活检Leibsohn3/10LN(+)有明显临床转移征象Goff4/15LN（+）子宫肌瘤剔除术后的LMS的治疗•关键核分裂数≥10/10HPF补充手术全子宫+双附件切除术5~9/10HPF密切随访复发性LMS的手术治疗•个体化（individualized)•局部复发灶力争手术治疗可切除的肺转移灶•回顾性资料表明LMS肺转移灶切除术后5年生存率达33~50%单侧转移预后较双侧好癌肉瘤的手术治疗•特征分期升级临床Ⅰ、Ⅱ期术中晚期12~40%•扩散特征类似低分化子宫内膜癌直接浸润达浆膜附件转移腹腔内播散癌肉瘤的手术治疗•需采用子宫内膜癌的手术分期法•腹部直切口•腹腔冲洗液细胞学检查•仔细探查•术后标本的病理检查•后腹膜淋巴结活检GOG报道癌肉瘤手术分期发现淋巴结转移率为17%癌肉瘤晚期和复发的手术治疗•不能切除者探查和手术分期•肠梗阻者改道手术•扩大手术和部分切除术（debulking)都不改善预后子宫间质肉瘤(ESS)的手术治疗•低度恶性ESS手术可以达到根治•术式广泛全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴清扫术•强调双卵巢不能保留ER、PR阳性高激素治疗有效低度性ESS保留卵巢者复发率高回顾性资料复发率初次手术保留卵巢100%（6/6）初次手术切除卵巢43%（6/13）子宫肉瘤的辅助放射治疗•指征：病灶局限于盆腹腔手术已切除•疗效：肯定可减少复发50%不肯定生存率(overallsurvivalrate)无瘤生存率(disease-freesurvivalrate)术后辅助放疗可改善约半数患者的生活质量•可减少复发产生的一序列症状疼痛阴道出血压迫症状：肠梗阻输尿管受压等ESS的术后辅助放疗盆腔复发率单纯手术组55%手术+放疗组4%不同于LMS的是低度恶性ESS术后都需放疗高度恶性ESS子宫肉瘤术后放疗技术•全盆腔外照射•全腹照射•姑息性放疗子宫肉瘤术后盆腔外照射•放射野大小野各半，盆腔淋巴引流区全盆腔盆腔分隔野•肿瘤量45~50GY分次剂量1.8~2.0GY子宫肉瘤术后全腹照射•指征：腹腔内有转移灶已切除•放射野：包括全部腹膜•肿瘤量：30GY分次剂量：1.5GY肾区挡铅保护，耐受量20GY肝区挡铅保护，耐受量25GY完成30GY后继续盆腔野照射至45~50GY子宫肉瘤的姑息性放射治疗•指征：盆腔内巨大固定病灶无法切除，已有远处转移不适宜广泛手术•目的：缓解症状（疼痛、出血和压迫症状）•计划：3.7GYBid×2天休2~4周可继续总剂量44.4GY•放射野：上界最高L4随肿瘤的退缩逐渐缩野子宫肉瘤的化疗•理由:复发率高,Ⅰ期的复发率高达50%易有远处转移•主要用于晚期和复发患者子宫肉瘤化疗药物的选择•两种常见的病理类型敏感药物不同癌肉瘤:IFODDPLMS:ADM癌肉瘤的化疗•Sutton等报道28例IFO1.58/m2/day×5天间隔4周CR5例,PR4例,有效率32%•Thigpen等报道63例DDP50mg/m2间隔3周CR5例,PR7例,有效率19%癌肉瘤的单药化疗的有效率•药物有效率IFO32%LMS的化疗药物的选择药物用法反应率Doxorubin60mg/m2.q3w25%(7/28)Ifosfamide105g/m2/day×5q4w11%(6PR/35)Etoposide100mg/m2/day×3q4w11%(1CR+2PR/28)Paclitaxel4.1%(3CR/33)激素治疗•子宫肉瘤ER阳性率55.5%PR阳性率55.8%•ESS则更高孕激素治疗ESS肺转移灶消退报道,亦可用于低度恶性LMS和腺肉瘤的复发Ⅰ期子宫肉瘤术后是否需要辅助化疗•临床随机对照研究研究组doxorubicin60mg/m2Q3w8cycles对照组nofurthertherapy复发率、无瘤间期及生存率无差异辅助化疗研究受限的原因•发病率低，病例数有限，难以完成大规模的随机对照研究•LMS和癌肉瘤的敏感药物不同•目前尚缺少非常有效的化疗药物子宫肉瘤的化疗------小结•用于晚期和复发患者•疗效姑息性•敏感药物不同中胚叶混合瘤IFODDPLMSADM•激素治疗用于复发和晚期ESS谢谢