北医李睿医考：华法林使用临床管理指南

研究背景：在美国超过5百万人服用抗凝血剂来预防中风和血栓。抗凝药物分为两类：一类是直接的因子Xa抑制剂，另一类用来抗凝血酶活性。华法林（香豆素），是应用最普遍的抗凝血酶药。在口腔诊所接受治疗的患者服用华法林可能是预防用药，比如：心脏瓣膜疾病或者人工瓣膜；动脉粥样硬化；血栓史等。为防止这类患者侵入性口腔手术中及手术后过多出血，会考虑减少华法林用量，但下调华法林用量会对血栓形成产生恶劣的影响。为此，2016年6月，美国口腔医学会提出了对使用华法林治疗患者的临床管理指南。临床上通过国际标准化比率（INR）的血液检查监测华法林治疗的疗效。除了有同时发生的共存性疾病，如：肝病或肾病，或者服用其它特殊药物，如：抗血小板药物，非甾体抗炎药，抗生素，或者更大的侵入性口腔手术之外，在INR小于4.0的抗凝水平出现出血过多的风险很小。通常，增加华法林用量给患者带来的风险远超过口腔手术后出血的潜在问题。而且，手术过程中的口内出血通常是局部的，对于纱布压迫、缝合、使用局部止血辅料等常规止血方法反应良好。一些药物或食物能影响服用华法林患者的INR水平，包括非处方药和中药治疗。这些通常分为四类。改变消化系统中维他命K吸收/合成的药物；通过上调或下调细胞色素P450系统改变华法林代谢的药物；使用改变血小板功能药物通过降低血小板功能或消化道毒性以加强疗效；以及饮食和吸烟的影响。因此美国口腔医学会（AAOM）给出的建议是：1.鼓励口腔医生理解华法林作用机制，管理的目标（如：治疗INR水平），以及患者接受侵入性口腔手术的风险评估。2.这些患者的口腔管理的主要注意事项包括：A.确定患者服用华法林和其它抗凝血药物。B.理解INR检测水平结果以及它们在牙科手术过程中及术后的潜在影响。C.形成如果在侵入性口腔手术过程中或术后立即出现紧急出血的解决计划。D.严重的侵入性手术后几天内INR实验室结果的重要性。E.共存疾病认知（如：肝病，肾病，血小板异常，急性感染）以及其他也能够影响凝集和血凝的药物。F.了解可以对这些患者实施的局部止血措施。G.了解潜在的药物相互反应。3.口腔医生对于服用华法林的患者每次复诊都应该询问和记录的内容：A.侵入性手术前的知情同意。B.从上次复诊之后使用药物的变化。C.共存疾病的用药史。D.初诊：使用华法林/抗凝药物的原因（身体状况）。E.最近的INR水平，检查的日期和时间。F.如果进行特殊的侵入性手术，标准的手术记录应该包括使用的局部止血措施，手术后的凝血状态，以及术后医嘱。4.当使用抗凝药物的原因及适应症不清楚时需要进行会诊，如INR水平明显升高时，或者口腔医生因为考虑到口腔手术出血增加和/或止血不够而考虑终止或减少华法林用量时。5.INR检测结果过高时要延长监测的时间。6.如果INR检测结果低于预期的治疗范围，要告知患者的主治医生，要尽快调节华法林用量以使INR水平回到正常范围。但这并不会导致停止进行侵入性手术，因为口腔出血风险很小。7.为防止过多出血，应该有一名24小时紧急联络人。