投诉举报表格

举报投诉处理情况登记表顺序号：编号：皖卫受[]号举报投诉方式来访□电话□传真□来信□电子邮件□有关部门移交□其他□举报投诉类型匿名□署名□举报□投诉□尚不确定□举报投诉时间年月日时分举报投诉人姓名：性别：年龄：文化程度：民族：联系电话：工作单位（或住址）：被举报投诉人单位名称：负责人：联系电话：详细地址：举报投诉内容：提供相关证据情况：有□（详细说明），无□证据提供人（签名）：经办卫生执法人员(签名)：初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）：经办卫生执法人员（签名）：年月日审核意见：负责人（签名）：年月日调查：是□（年月日），否□行政处罚：是□（行政处罚决定书号：），否□处理结果：经办卫生执法人员（签名）：年月日被反馈人：反馈方式：反馈要点：反馈人（签名）：反馈日期：年月日时分处理终结报告：承办人（签名）：年月日审核意见：负责人（签名）：年月日安徽省卫生厅制定