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临床指导现实情况的处理策略：在成人ART诊所中的应用1临床指导现实情况的处理策略在成年人抗逆转录病毒药物疗法（ART）诊所中的应用常见的问题：诊所内的问题1.病人排长队，很难提供有效的临床指导......................................42.病人来看病时隐私权缺乏保护..............................................53.由于交通困难病人很难赴诊................................................54.在治疗诊所的候诊室中病人担心缺乏隐私....................................65.诊所缺乏基础设备........................................................66.诊所或是缺乏实施通用的防护措施所必需的设备，或是不能利用拥有的设备......67.诊所没有为工作人员设立暴露后预防（PEP）方案.............................7人力资源/医疗人员问题8.临床指导者不会当地语言..................................................89.医疗人员歧视问题........................................................810.受指导医生没有接收ART诊所的病人住院的权力；这可能导致一些缺乏艾滋病医疗经验的工作人员负责护理转入住院病房的艾滋病患者......................911.医疗人员没有将临床信息记录在病人的表格中................................912.能提供ART的合格的临床医生数量不足.....................................10配套支持服务13.艾滋病诊断性检验或是无法提供或是太贵...................................10系统和供应问题14.诊所缺乏一个监督病人是否坚持抗逆转录病毒疗法的体系.....................1115.受指导医生错开抗逆转录病毒(ARV)药物，但没有一个体系来发现并改正这些错误...................................................................1216.一线ART疗法药物缺货...................................................1217.病人的症状显示治疗不成功,但是没有二线治疗的药物.......................1318.当地遵循的治疗方针与全国或国际的方针相左...............................14临床指导现实情况的处理策略：在成人ART诊所中的应用2诊断室中的问题19.受指导医生诊断不出病人是否患急性病-或者-他们不能解决急性病的医疗问题.....................................................................1420.受指导医生对一些重要症状不够重视.......................................1521.看病缺乏章法和体系。受指导医生对病人的医疗问题没有清楚的认识..........1522.到ART诊所看病的病人被错开给ART药方...................................1523.处于急性病危难中的病人被错误带入门诊病人部(OPD)而非急诊病房..........1624.受指导医生在复诊中只关注ART疗法.......................................1725.受指导医生错误地对病人的病情分期.......................................1726.受指导医生无法判断机会性传染病（OI）...................................1827.受指导医生不知如何辨认或控制药物的毒性.................................1828.受指导医生在实践中过度依赖临床算法；医疗决策技术和临床判断技术还有待提高...................................................................1929.受指导医生不询问病人是否坚持ART疗程...................................1930.病人的情况超出指导者的经验范围之外.....................................20士气和团队建设问题31.士气和团队建设问题:受指导医生和其他工作人员(包括临床和非临床工作人员)士气不高，对关怀病人缺乏热情.......................................2032.诊所的领导层水平一般，缺乏经验.........................................2133.受训医生不愿接受指导...................................................2134.受指导医生向医院管理部门抱怨你的表现...................................2235.指导者比受指导者的年纪更轻或职位更低，因而不便指导或评论对方的表现.....22临床指导现实情况的处理策略：在成人ART诊所中的应用3作为一名临床指导者，你可以获得非常有价值的经验。然而，这一工作也有它独特的挑战性。指导者不一定总是有必要的经验或资源来解决他们遇到的困难。针对成人抗逆转录病毒药物疗法(ART)诊所的特定环境，这本指南手册就临床指导中经常会遇到的一些挑战性问题提供了一些可能的解决办法。本手册中的建议汇集了一批有丰富经验的临床指导者的秘诀。这些指导者曾在不同国家不同条件的艾滋病诊所中工作。本指南手册的结构是将各个棘手的典型情景（例如：“诊断室没有足够设备来有效地控制感染）分类，并依次提出它们的解决方案。同时，文中所有关键词都用黑体标出，以便于查找各个情景，以及解决这些问题的相关建议。对某些问题的解决，我们还给出了附加的资料，例如一些治疗方针，或相关文章，它们对某一问题或问题的解决方法给出了更详细的描述。这些资料可以在《临床参考文献》或《临床指导参考文献》部分查找到（这些参考文献部分的资料会用黑体，下划线，和斜体标出）。临床指导现实情况的处理策略：在成人ART诊所中的应用4诊所内的问题1.病人排长队，很难提供有效的临床指导。当时间有限，病人排的队又长时，受指导医生的首要任务往往是尽快给病人们看病。在候诊室或过道里满是病人的情况下，临床指导者也常倾向于放弃指导，而先给更多的病人看病。可行的解决办法：哪怕在最拥挤的诊所里也有机会开展临床指导。《一分钟指导教师》这本小册子一步一步介绍了如何将繁忙的诊所转变为课堂，同时又不影响病人的处理速度或诊所的医护质量。造成病人排长队的原因是多种多样的。在一天工作结束时，尽快向诊所工作人员简介汇报这一情况是很重要的。因为病人排长队也许意味着工作流程、诊所工作日或工作时间需要调整。指导者可以坐在受指导医生旁边，帮助他给病人看病。从而分担一部分工作，同时又保证学习的过程。这样还可以提高咨询工作的效率。举例来说，如果受指导者正在专注于做体检，那么指导者可以帮忙在病人病历上作记录，或写药方等等。指导者和被指导者也可以不时互换一下角色，使指导者有机会来示范如何给病人看病；同时指导者也可以借此对被指导者的做记录能力提出反馈意见。从指导角度来说，这比一直让指导者自己来看病人要强。在理想状态下，指导者不应该经常性的自己来处理病人问题，因为这会错过一些提供有意义的指导的机会。根据国家对诊所管理的相关政策，你可以研究一下诸如护士﹑咨询员﹑药剂师等的其他工作人员，是否也能同样地胜任一些ART疗法的工作。例如，你如果指导的是医生，你就可以考虑诊所中的什么工作是可以由医生转给护士来做的，这包括收集病人的部分病历。这样就可以提高效率，给更多的病人看病。有些病人已稳定地接受ART疗法，只是每月来例行续配药物，那么可以考虑是否能延长他们问诊的间隔时间。比如，如果病人符合设立的标准，接受治疗后病情好转，可以让他们每两三个月再来做一次复诊。这样可以有助于减少每日就诊病人的数量。培训分诊护士或相关人员，来负责注册第一次来诊所的病人，或审查复诊病人，从而区分那些只是来续配药物的和那些来看病症的病人，看谁可以走“快速通道”。“快速通道”的病人一般不需要看医生。分诊培训还应包括给某些病人，如急性病患者，一定的优先权。国际获取平等健康关怀中心（ICEHA）的指导者们在越南﹑尼泊尔﹑和柬埔寨发现，病人排长队给诊所工作人员提供了一个学习控制传染的机会。通常，最好是让那些咳嗽的病人在人多的地方之外等候，单独候诊，或至少戴上口罩。这些病人有可能感染有肺结核病。临床指导现实情况的处理策略：在成人ART诊所中的应用52.病人来看病时隐私权缺乏保护，譬如，有两三个医务人员在一间房子里同时给几个病人看病。可行的解决办法：尽管病人似乎通常都听任看病时没有隐私，而且医生也都习惯了这种情况，这种对隐私权的缺乏保护显然是干扰病人就诊的，它也是影响病人与医生开放式交流的一大阻力。所以我们应该尽可能避免这种情况。逐步增加隐私权保护的方式也许会起作用。首先在于建立一些规矩，例如：手机应该调为振动或关机状态（病人和医务人员都应如此）。其他工作人员和候诊病人在未先敲门前不能进入诊室。如果有紧急问题需要和诊室内的人员商量，工作人员一定要先敲门才能进来。其它一些要解决的问题包括诊所的空间布局。比如，通过在病人之间设立屏风﹑帘子﹑或其他障碍物来建立私人诊室，从而至少在视觉上增加一定隐私保护。如果问题的关键在于诊室不够，也许需要新建一座诊所或附加诊所病房，那么请记住，作为一个指导教师，你为这所诊所呼吁的影响力也许比你想象的要大得多。可能在与诊所工作人员开会的时候提出这一话题，就能找到一些就地解决方案。一名在印度工作的指导员就曾利用他与一位当地政府官员的关系来呼吁增建了一厢诊室。认识当地的健康卫生官员能为你带来有力的同盟军，尤其是在命令下达遵循等级制的环境下。3.由于交通困难病人很难赴诊（例如，诊所的服务面积覆盖了广泛的地理区域）。可行的解决办法：这种情况给坚持提供ART疗法的服务带来了相当有挑战性的阻力。要帮助受指导医生和病人一起探讨其它可行的交通方式。询问病人所在的村中是否有人愿意来帮助送病人，或者能否安排医院或诊所车辆来送病人。询问病人是否能通过自己工作挣钱，以支付交通费用，等等。ICEHA的指导员在一些国家发现，家庭护理小组通常也能帮助与该家庭较近的病人。这是一个值得考虑的办法。也许当地有某一非政府组织能帮助解决病人的交通问题，或可以与他们联系以寻求帮助。或者，如果当地没有这样的一个组织，指导员或许有渠道将这类问题报告给国际组织驻该国的官员。他们可以将这些情况反映给资助方或卫生部的官员，这些官员也许能为诊所提供车辆﹑汽油﹑或交通证，或者能签约某个交通承运者。向当地政府呼吁为艾滋病患者或病毒携带者提供更便捷的服务。比如，深入社区服务，或建立区一级的服务诊所。询问在病人居住的区域是否有一些非政府组织能代理作续配药物或实验室检验工作。临床指导现实情况的处理策略：在成人ART诊所中的应用6因为复诊的检验工作非常关键，指导者应注意不要定期将续配药交给病人的亲戚或配偶，尽管他们是病人指定来帮忙取ARV药品的。病人应该亲自来诊所进行复查。4.在ART诊所的候诊室中病人担心缺乏隐私，这会影响病人坚持按时来复查。可行的解决办法：有的诊所