从连续型血糖监测仪(CGMS)的资料中找寻适当的糖尿病治疗策略

內科學誌　　2010；21：148-154聯絡人：林世鐸通訊處：500彰化縣彰化市南校街135號財團法人彰化基督教醫院內科部內分泌暨新陳代謝科從連續型血糖監測儀(CGMS)的資料中找尋適當的糖尿病治療策略林世鐸財團法人彰化基督教醫院內科部內分泌暨新陳代謝科摘要降低糖尿病患者的糖化血色素(HbA1c)值，可以減少其相關併發症的發生。除此之外，短期血糖值的快速變化，如飯後高血糖，也會增加糖尿病相關的併發症。所以單看HbA1c值似乎無法完全掌握血糖控制的情況。過去的研究顯示，連續血糖監測讓糖尿病照護者及病人看出血糖變化的速度及趨勢，可以減少個案暴露在過高或過低血糖值的時間，降低HbA1c值。但有部份研究認為，對於糖尿病患者而言，使用連續血糖監測儀(continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)是否比利用血糖機作自我血糖監測，在改善HbA1c值的效果方面更好，目前並沒有一致的證據。CGMS可以記錄病人的血糖值達72小時以上，且這些數值可用圖形表示。但如何利用CGMS的資料加以判讀，並調整原來的糖尿病治療方式，目前並沒有標準的程序。另外，也很少針對以患者為中心的議題，如生活品質、遵囑性、提升自我效能等為研究主軸的研究。但是有些研究顯示：在使用CGMS後，可以藉由各種方法來改善餐後的高血糖：如用胰島素幫浦治療的個案，可以改變餐前大劑量的輸注方式；改變餐前胰島素注射與用餐的時間間隔，可以改變餐後血糖曲線下的面積；或藉由改變運動模式來達到血糖改善的目標。對於使用基礎胰島素合併或不合併口服降血糖藥物的第二型糖尿病病患而言，CGMS可以讓我們看出此種治療方式的限制性，也容易理解這類個案需要注射一天多次的預混型胰島素的理由。對於沒有時間多做自我血糖監測的第一型糖尿病病患而言，CGMS可以幫忙醫療人員調整治療方式。CGMS可以看出幫浦治療個案其血糖值每五分鐘的變化，進而精確的調整出每個時段的基礎胰島素需求量及碳水化合物/胰島素比值。到目前為止，仍然沒有研究探討第二型糖尿病患者如何使用CGMS來調整口服降血糖藥物的種類及劑量。雖然如此，CGMS因可以讓患者看到自己幾天來的血糖曲線圖，似乎可以當作一種教育工具，強化患者的藥物遵從度或是在口服降血糖藥物效果不好時，接受胰島素的注射。CGMS的臨床運用目前只在初期階段，它是否能夠改善糖尿病的治療及患者的生活，仍需要更多大型的隨機的有控制組的臨床試驗才能解答。關鍵詞：連續血糖監測系統(Continuousglucosemonitoringsystem,CGMS)血糖值變異度(Glycemicvariability)血糖控制(Metaboliccontrol)治療策略(Therapeuticstrategy)前言過去大型的臨床研究發現，糖尿病患者的糖化血色素(HbA1c)值每降低1%，其相關的各種併發症可以下降14%~37%1。除了糖化血色素外，尚有如空腹血糖值2及其變異度3、飯後高血糖4-5及血糖值變異度6(如血糖值上升峰度平均值，meanamplitudeofglucoseexcursion)等與糖尿病併發症相關的因子。其中，飯後血糖值是臨床醫師用來評估血糖值穩定與否的一種評估方法，也是病患可以自行監測得知的數據。但是利用自我血糖監測所得的飯後血糖值，通常不是血糖的最高峰值，因而可能低估了飯後血糖值上升的輻度。連續血糖監測儀(continuousglucosemon-itoringsystem,CGMS)，乃是由血糖值記錄器、資料傳輸線、探頭、資料下載器等元件構成。醫療人員將探頭插入患者皮下後，機器就會開始將患者的血糖值，每5分鐘記錄一次。病人佩戴CGMS的三天內，仍須作幾次的自我血糖監測，並將血糖值輸入至血糖紀錄器內；佩戴結束後，再由醫護人員將資料下載至電腦，即可產生這段期間的所有血糖曲線圖。因此，使用連續血糖監測儀後，可以明確的看出血糖最高值及其發生的時間，也可讓患者及醫護人員找出藥物、運動、飲食與血糖值間的關係，或許可增加個案的遵醫囑性，或是方便醫師改變糖尿病的治療策略。一些研究顯示，使用連續血糖監測儀與採用血糖機作血糖監測以調整胰島素劑量相比，第一型糖尿病的病人之平均血糖值會更進步，且不會增加低血糖的風險7-8。但也有部份研究發現，對於採用胰島素幫浦治療或一天多次胰島素注射的個案而言，利用血糖機作自我血糖監測調整胰島素劑量，其改善糖化血色素的效果，並不比使用連續血糖監測系統的這組差9-10。所以要將CGMS運用在臨床的治療上，目前並沒有一個標準的的解讀方式。以下針對各種不同的治療方式，以CGMS的圖解，作為改變治療方式時之參考。CGMS運用在使用基礎胰島素的個案胰島素的使用，以一天注射一次的方式最為方便，因此第二型糖尿病個案，當使用一種以上的口服降血糖藥物仍無法達血糖控制目標時，一天一次的基礎胰島素注射，是被很多糖尿病治療指引所推鑒的11-13。起始劑量一般建議從10單位或是體重公斤數的0.1-0.2倍單位開始12，之後依據空腹血糖值高或低於目標值(如120mg/dL，需依照個案的狀況而定），增減胰島素劑量。若空腹血糖值已達目標，但HbA1c值仍大過目標值時，就要監測其它餐的餐前血糖值12，找出問題所在。以下以CGMS圖說明調整時的注意事項：如圖一之一所示，口服藥加上基礎胰島素，不但空腹血糖值過高，整天的血糖值也都圖一之一：個案過去使用NPH20單位，改成基礎胰島素後每天的血糖曲線圖。因任何時間點的血糖值皆超過目標值，可以繼續增加劑量。圖一之二：一位以基礎胰島素治療的第二型糖尿病病患，基礎胰島素在早餐前注射，雖然餐後血糖值過高(黑色箭頭所指)，但三餐餐前皆有低血糖的發生(白色箭號所指)，此個案不適合再增加基礎胰島素劑量。149從CGMS找尋糖尿病治療策略高於標準值，此時可以繼續增加基礎胰島素的劑量。當基礎胰島素持續增加劑量，且空腹血糖值也在目標值內時，必須注意其它餐前時段的血糖值，有可能出現低血糖的情況。是否必須調整口服降血糖藥物的種類或劑量，還必須視每餐餐後的血糖值高低才能決定。如圖一之二的案例，空腹血糖值皆保持在目標值以下，雖然餐後血糖值偏高，但餐前血糖值已在目標值內，除非改變飲食內容或治療方式(如一天兩次以上的胰島素注射)，否則在藥物種類或劑量調整空間有限的情況下，HbA1C要達到目標值可能是困難的。個案過去使用insulinglargine24單位加上一天glimepiride4mg時，常有低血糖昏迷的事件發生；改用insulindetermir24單位加上三餐的repaglinide3mg及acarbose50mg後，就極少發生低血糖昏迷的狀況。因個案本身無法配合一天多次的胰島素注射，與其討論其臨床狀況後，個案可以接受目前的血糖控制，因此維持目前的治療方式。基礎胰島素的使用，也可以由常見的睡前注射改為早餐前注射。如圖一之三的案例，雖然HbA1C已經接近目標值，但個案卻常有空腹低血糖，中晚餐前的血糖值偏高，若不改變胰島素的注射種類及次數，可將基礎胰島素改至早餐前注射，但整個飲食習慣及之後的血糖控制須要再重新評估。另外要注意一點，習慣吃晚餐後夜點的個案，使用基礎胰島素時得注意夜點量的多寡，因夜點中所含的碳水化合物及油脂，皆會影響隔天空腹的血糖值，造成調整劑量時的誤判。如圖一之四的曲線A，因前晚夜點量的不同，在同樣的基礎胰島素劑量下，就可能會發生空腹低血糖。所以此類的個案，監測睡前血糖值或是固定夜點飲食量可能是必要的。CGMS運用在使用預混型合成胰島素的個案預混型合成胰島素在臨床使用上，可從一天一針至一天三針的注射方式，經由此種階梯式的使用，大於七成的個案，其HbA1C可以達到目標值7%14。一天兩次的注射方式，乃根據早餐前及晚餐前的血糖值高低，作為劑量調整的依據14-15。不過此種調整方式，可能存在中餐前低血糖的風險。如圖二之一，個案在BiphasicInsulinaspart30/70一天兩次的注射下，HbA1C值及晚餐前血糖值並不理想，若增加早餐前胰島素劑量，勢必造成中餐前低血糖，在此情況下，若要改善血糖的控制，一天三次的注射方式，就是考量之一(當然也可嘗試其它的胰島素治療方式)。至於三餐前胰島素劑量的比例，和個案習慣的三餐飲食量有關，一般中餐前劑量大約是早餐前或晚餐前劑量的百分之三十至五十14。若加入第三劑胰島素前，所有的餐前血糖值皆偏高，早晚餐前的劑量就不必減少太多或不必減量(圖二之二)，但若早晚餐前血糖值圖一之三：一天一次睡前的基礎胰島素導致空腹低血糖，但中晚餐前的血糖值皆偏高，可將睡前改為白天注射，避免空腹或半夜低血糖的發生(黑色箭頭所指區間)。圖一之四：此個案每晚固定24單位基礎胰島素，空腹血糖值幾乎都達目標值(如白色箭號所指)。因某晚的夜點量較少，導致在同樣的睡前基礎胰島素劑量下，仍發生空腹低血糖(如A曲線的空腹血糖值)。(註：個案沒監測睡前血糖值)林世鐸150已近目標值(圖二之三)，早晚餐前的劑量就必須先下降相當的量，以防餐前低血糖的發生。由於預混型胰島素內短效及中效胰島素的劑量是固定的比率，劑量上的調整有其限制性，使用者的飲食型態必須較為固定，否則即使一天三次的注射方式也難達到理想的血糖控制目標。如圖二之四的個案，注射一天兩次的預混型胰島素，因其飲食極其不規則，HbA1C一直居高不下，改成一天三次注射後，HbA1C還是沒有明顯的進步，其多天的血糖曲線也很難找出規則，所以這種案例必須從飲食衛教先著手，再考慮變更治療方式或劑量。CGMS運用在使用一天多次胰島素注射及幫浦治療的個案使用人工合成超短效胰島素餐前注射加上一天一次的基礎胰島素，是最符合人體生理作用的胰島素注射方式，與使用胰島素幫浦一樣，都是相當理想的治療方式。無論哪種方式，個案皆須經由食物碳水化合物含量的計算，決定某個餐前胰島素的劑量。至於劑量的調整，就必須藉由餐前餐後的血糖值組合及睡前空腹的血糖值之組合，做為判斷餐前及基礎胰島素是否恰當的依據。如圖三的個案，從其多天的CGMS血糖資料中不難發現，凌晨時段的血糖值略為偏高，代表基礎胰島素略為不足，可再圖二之一：此案例並不適合提高早餐前的胰島素劑量。如曲線A，晚餐前血糖值約為130mg/dL(黑色箭號處)超過標準值，似乎可再增加早餐前的劑量，但卻會加重中餐前低血糖的危險性(白色箭號處)。圖二之二：由一天兩次預混型胰島素改成一天三次注射時，因三餐餐前的血糖值皆偏高(如白色箭號所指)，加上中餐前的劑量時，早晚餐前的胰島素劑量可以先不減量。圖二之三：此個案因三餐餐前的血糖值皆很接近正常值(如白色箭號所指)，當改成一天三次注射時，早晚餐前的胰島素劑量要先減量，否則可能發生餐前低血糖。圖二之四：個案因血糖控制不良，由一天兩次的預混型胰島素改至一天三次注射，因其飲食極其不規則，所以多天的血糖曲線也很難找出規則。這種案例必須從飲食衛教先著手，再考慮作劑型或劑量的調整。151從CGMS找尋糖尿病治療策略增加劑量；早晚餐後的血糖值皆持續下降，甚至出現低血糖，代表早晚餐前的胰島素劑量過多，除了要減少劑量外，也須考慮這兩餐的碳水化合物/胰島素比值有誤，必須修正。至於是否修正得當，只要空腹血糖值更接近正常值，代表基礎胰島素劑量完全正確；只要早晚餐後不再出現低血糖，代表餐前胰島素的劑量是正確的。從CGMS就可以掌握住個案大部份的血糖問題並加以解決，這對須一天多次自我血糖監測的個案而言，無疑是一種方便的工具。使用幫浦治療的個案，可利用設定多段基礎率的方式，降低半夜低血糖或黎明現象的發生，至於是否處理得當，藉由CGMS就可一目瞭然，但如果用血糖機監測，必須在凌晨時段，每一至兩小時監測一次，造成生活上極大的不方便。部份研究指出，使用CGMS後的幫浦個案，可以發現更多的高低血糖事件16，並進一步作幫浦上各種設定的調整17。CGMS運用在飲食或第二型糖尿病的個案飲食對於人體血糖值的影響，除了碳水化合物的多寡會造成血糖的高低外，最被討論的就是食物昇糖指數(GlycemicIndex,GI)對於血糖值的影響：藉由CGMS的研究，連續食用一星期的低GI飲食，不論是正