社区急诊急救

社区急诊急救宁波市老卫协沈心伟心脏停搏与心肺复苏一、心肺复苏心肺复苏可划分为三期：第一期：基础生命支持（BLS）包括：A—畅通气道B—人工呼吸C—人工循环第二期：高级生命支持（ALS）包括：D—药物与输液E—心电监护F—室颤治疗第三期：延续生命支持（PLS）包括：G—病情评估H—脑复苏I—重症监护分别介绍如下：（一）基础生命支持——操作程序如下：1、迅速判断病人意识是否存在（轻拍肩部，大声询问）2、呼救或呼唤他人前来协助抢救（旁人协助联系120急救中心）3、安置病人体位：仰卧于坚实而平坦的地方（必要时放置按压木板），头、颈、躯干无扭曲，抢救者跪或立于病人一侧的肩部水平。4、清除口腔分泌物：将病人头偏向一侧，如见到液体、固体物立即清除。5、开放气道：仰头抬颌或仰头抬颈，如颈椎损伤使用双手托颌法。6、通过“一看二听三感觉”判断病人有无呼吸。（时间5~10″）7、口对口（或口对鼻）人工呼吸，开始应连续吹气2次，时间应在2秒以上，应见胸部抬高，以后每次吹气1~1.5s，成人吹气约为800~1000ml。8、触摸颈动脉，判断心脏是否停搏（10s以内）。9、胸外心脏按压，按压位置：胸骨下半段（成人男子为两乳头连线中点），胸廓下陷4~5cm，按压频率100次/分，与人工呼吸配合比值为30：2（单人或双人复苏都一样）。10、有条件时可先作心脏电击除颤。11、转送医院途中，持续采取心肺复苏抢救措施。（二）高级生命支持（急救医师在现场或在院内进行）1、呼吸支持吸纯氧可通过面罩及各种人工气道进行，最有效的是气管内插管及呼吸机。如使用简易呼吸皮囊：①无氧源时，潮气量是10ml/kg(700-1000ml)，或成人1升球囊2/3体积被挤压陷，时间达2秒以上。②携氧（FiO2≥40%，氧气流量8-12L/min至30L/min），球囊—面罩通气：较小的潮气量6-7ml/kg（约400-600ml）,或成人1升球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2秒。2、心脏电击除颤是最有效的除颤复律方法，越早越好。除颤前先做CPR2分钟（5个循环）→直流电非同步电除颤，360J×1次→立即CPR×5个循环（2分钟）→检查心律（10秒内）→如为复发室颤，则采用给药—除颤方式：每一次给药后30-60S内电除颤360J。例：①CPR2分钟（5个循环）→肾上腺素1mgiv→30-60秒内电除颤360J→CPR2分钟→检查心律（10秒内）→室颤②CPR2分钟（5个循环）→胺碘酮150-300mg+5%GS20mliv10分钟内→30-60秒内电除颤360J→CPR2分钟→检查心律（10秒内）③如此反复进行3-5次→成功或失败3、心脏停搏（在一个以上导联确定）立即经皮起搏→肾上腺素1mgiv+阿托品1mgiv→3-5min重复一次，直到考虑终止抢救。4、注意事项（1）持续CPR（2）立即气管内插管（3）建立静脉通道（4）处理可能原因：高低钾血症、酸中毒、药物过量、低温、心脏填塞、张力性气胸、肺栓塞、大面积AMI等。（5）进行所有急救措施时，包括气管插管、药物治疗，病情再评估等，心脏按压停止时间都应减少到最短。二、心肺复苏的有效指标1、摸到大动脉搏动2、瞳孔变化瞳孔由大变小，对光反应恢复3、面色及口唇改变由发绀转红润4、脑组织功能开始恢复的迹象：①病人手足开始抽动、挣扎是脑活动恢复的早期表现②肌张力增加③吞咽动作出现④自主呼吸恢复5、心电图变化心电图出现交界性、房性或窦性心律，即使是心房扑动或心房颤动都是心脏复苏的迹象。小结一、在心肺复苏紧急情况下，医务人员紧张有序、忙而不乱、急而不漏的操作措施按程序进行十分重要。1、国际复苏联合会（ILCOR）在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程如下：2、在急诊室或医院病房操作程序参照如下：放置体位→清理呼吸道→人工呼吸→供氧→胸外心脏按压30：2→电击除颤→CPR30：2→气管插管→气管内给药→连接呼吸机→建立静脉通道→心电监护→头部降温→护理记录及生命体征监测二、BLS和ACLS应结合起来作为急救系统一部分，应有大量基层人员接受BLS训练，能够确保任何心脏停搏患者在5min内得到通气和循环帮助（CPR），并能尽快送入急救系统。医院内ACLS应具有严格训练要求、强烈责任心和较高医疗水平。对BLS和ACLS技能和理论知识在间隔3-6月后均需要重复学习有关内容，更新进展，从而保持最高熟练水平。三、成人“生存链”，归纳为四个及早患者无反应开放气道—检查生命体征CPR30：2直到除颤或监测有除颤心律给电击1次再连续做5组30：2的CPR①及早到达、识别、求救②及早CPR③及早除颤④及早高级心血管生命支持ACLS四、需特别强调的一点是：一个有高效率、高速度、高质量的急救医学体系比任何脑复苏的新方法、新药物更能挽救病人的大脑和生命。因此，更一步改进第一线的急救服务是至关重要的。急性心肌梗死急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉血供急剧减少或中断，使相关心股因持续而严重的缺血发生坏死。主要病因为冠状动脉粥样硬化（约占90%），在此基础上，加上冠状动脉内血栓形成，及/或冠状动脉痉挛所致。一、诊断要点AMI的诊断主要根据临床表现、心电图、和血清酶谱的变化而作出。（一）临床表现是典型AMI突出的主要症状，主要位于胸骨后和心前区，呈压榨样、窒息濒死感，疼痛可放射至下颌、颈部、肩背部及左上肢，持续时间多在1/2h以上，可达数小时至数天，休息或舌下含服硝酸甘油不能缓解。（二）心电图检查体表心电图阳性显示仅70~80%。有定性、定位和临床分期的诊断价值。具有确定诊断的动态改变为：高耸T波→单向曲线型S-T段抬高→R波降低→病理性Q波→T波平坦或倒置→冠状T波。（完全性左束支传导阻滞CLBBB可以掩盖心电图上病理性Q波出现）。1、有Q波AMI的改变特点1）T波改变在AMI超急期出现高大而不对称的T波，以后T波开始降低至倒置，常呈冠状T，于起病2-3周内最显著，以后逐渐变浅，部分可恢复正常。2）ST段抬高呈弓背向上，可直立的T波融合形成单向曲线，数日于数周逐渐降至基线水平。3）病理性Q波可长期存在。2、AMI心电图定位与梗死相关动脉的关系心电图改变梗死部位梗死相关动脉V1-2前间壁左前降支V3-4前壁V5-6前侧壁V1-6广泛前壁I、aVL高侧壁左回旋支V7-9正后壁II、III、avF下壁左冠状动脉V3R-V5R左心室（三）血清酶学检查AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST★出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间（h）4-88-128-128-12峰值时间（h）4-810-2410-242410-2424-48持续时间（h）0.5-15-105-143-42-43-5注：★应同时测定丙氨酸转移酶（ALT），ASTALT方有意义，ＣＫ（肌酸激酶）；CK-MB（肌酸激酶同工酶）；AST（天冬氨酸转移酶）（四）诊断根据国际心脏病学会和协会及世界卫生组组临床命名，标化联合专题报告，心肌梗死的诊断标准如下：1、肯定的AMI①肯定性心电图改变和/或肯定性酶变化→明确AMI（病史可典型或不典型）②当出现肯定的心电图改变→确认的梗死→可称为穿壁性③如仅有ST-T波段的演变而不出现Q波或QS波→但有肯定的酶学变化→则称为非穿壁性或心内膜下梗死。2、可能的AMI当序列、不肯定性心电图改变持续超过24小时以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，均可诊断为可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。（五）鉴别诊断1、中间型及变异型心绞痛2、主动脉夹层动脉瘤3、急性胰腺炎4、急性心包炎5、急怀肺动脉栓塞二、院前急救1、行流病学调查发现，AMI死亡的患者中约50%在发病后1h内于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。显然，AMI患者从发病至治疗存在时间延误。其原因有：（1）患者就诊延误；（2）院前转运，入院后诊断和治疗准备所需的时间过长，其中以患者就诊延迟所耽误时间最长。2、因此，AMI院前急救基本任务：是帮助AMI患者安全、迅速地转动到医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查处理，转运所需的时间。3、通过健康宣教，对大众普及有关心血管疾病预防和急救知识，可缩短AMI患者就诊延迟所耽误的时间。4、应帮助已患心脏病或有AMI高危因素患者提高识别AMI的能力，以便自己一旦发病立即采取以下急救措施：（1）停止任何主动活动和运动；（2）立即舌下含服硝酸甘油1片（0.6mg），每5min可重复使用；（3）若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。5、由120急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车。将病人运送到附近能提供24小时心脏急救的医院。随同救护医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术。6、应根据患者的病史、查体和心电图结果作出初步诊断和急救处理，包括（1）持续心电和血压监测；（2）舌下含服硝酸甘油；（3）吸氧；（4）建立静脉通道（生理盐水250mlivgtt）和使用急救药物；（5）必要时给予除颤治疗和心肺复苏。7、尽量识别AMI的高危量患者[如有低血压（收缩压100mmHg）、心动过速（100次/分）、或有休克、肺水肿体征]，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。三、医院急诊室处理（重点）AMI患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断并尽早给予再灌注治疗。1、力争在10-20min内完成病史采集、临床检查和记录1份18导联的心电图，以明确认断。2、对ST段抬高的AMI病人：应在30min内收住冠心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在90min内开始行急诊PTCA治疗。3、在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊AMI时，绝不能因等待血清心肌酶学检查结果而延误再灌注治疗的时间。急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）（一）诊断依据1、有高血压史或心脏病史。2、发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。3、两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。4、注意与支气管哮喘鉴别。（二）注意事项1、呋塞米（速尿）、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为I类效果药物，硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多马酚丁胺为IIa类效果药物，氨茶碱、毛花苷C（西地兰）静脉注射为IIb类药物。治疗时按顺序应用，若症状、体征好转就可跳过以下程序，护送患者去医院。2、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚西胺等药的用法，与休克项目相同。毛花甘C只用于近期未用过洋地黄类药物者。毛花苷C、氨茶碱静脉推注时要缓慢，边推边观察病情。3、若不能区分心源性还是肺源性气喘，应使用氨茶碱和吸氧，不能使用吗啡。（三）操作程序（图3-9）初诊为急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）氧气吸入；（5%酒精湿化吸O2）置患者于坐位，双下肢下垂；0.9%NaCl250mlivgtt↓↓↓与接收医院急诊科联系↓护送去医院图3-9急性左侧心力衰竭治疗图急性脑血管病（一）诊断依据呋塞米40mgiv，吗啡1~3mgiv，硝酸甘油0.3mg舌下含服硝酸甘油5mg加入补液中（收缩压）=100mml/g多巴胺40mg加入补液中（收缩压）=100mml/g多巴酚丁胺40mg加入补液中（收缩压）=100mml/g氨茶碱0.25mg加25%葡萄糖溶液20mliv；毛花苷C0.4mg加25%葡萄糖溶液20mliv1、急性发病，多见于老年人。2、以往大多有高血压或心脏病史。3、大多有偏瘫体征及病理反射。4、现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断（表3-1）表3-1急性脑血管病的鉴别诊断项目脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞发病年龄50~60岁多见年轻人多见60岁以上多见年轻人多见既往史高血压头痛血管硬化心脏病一过性脑缺血发作大多数有无常有可有发病情况多在情绪缴动、用力、血压骤升时常与活动有关多在睡眠、安静或血压下降时常在心房颤动、心肌梗死等情况时装潢痛常见剧烈少见少见昏迷常见可有短暂少见少见血压增高正常或增高正常或增高正常偏瘫明显可无明显明显CT检查很快显示出血灶，脑室移位可显示或不显示，1周后不可显示在2~3d后可显示脑梗死在2~3d后可显示脑梗死（二）注意事项1