WS 273-2018 梅毒诊断

ICS11.020C59WS中华人民共和国卫生行业标准WS273—2018代替WS273—2007梅毒诊断Diagnosisforsyphilis2018-03-06发布2018-08-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布WS273—2018I前言本标准第6章为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准代替WS273—2007《梅毒诊断标准》。本标准与WS273—2007相比，主要技术变化如下：——增加了梅毒血清固定的定义（见2.3）；——增加了梅毒螺旋体镀银染色检查（见A.2）、梅毒螺旋体核酸扩增试验（见A.3）、梅毒螺旋体快速检测试验（见A.4.3.5）、梅毒螺旋体化学发光免疫试验（见A.4.3.6）、梅毒螺旋体IgM抗体检测（见A.4.3.8）；——修改了隐性梅毒流行病学史和临床表现的描述（见5.4.1和5.4.2，2007年版的4.4.1和4.4.2）；——修改了一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隐性梅毒的疑似病例诊断要求（见6.1.1、6.2.1、6.3.1、6.4.1，2007年版的6.1.1、6.2.1、6.3.1、6.4.1）；——修改了胎传梅毒的诊断要求（见6.5.1和6.5.2，2007年版的6.5.1和6.5.2）。本标准起草单位：中国医学科学院皮肤病医院（研究所）、天津医科大学总医院、复旦大学附属华山医院、南方医科大学皮肤病医院（广东省皮肤病医院）、北京协和医院。本标准主要起草人：王千秋、刘全忠、徐金华、陈祥生、尹跃平、龚向东、苏晓红、曾学思、杨立刚、郑和义。本标准所代替标准的历次版本发布情况为：——GB15974—1995；——WS273—2007。WS273—20181梅毒诊断1范围本标准规定了梅毒的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对梅毒的诊断。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1梅毒syphilis苍白密螺旋体苍白亚种（treponemapallidumsubp.pallidum）（又名梅毒螺旋体）感染人体所引起的一种系统性、慢性性传播疾病，可引起人体多系统多器官的损害，产生多种临床表现，导致组织破坏、功能失常，甚至危及生命。2.2前带现象prozonephenomenon在非梅毒螺旋体血清学试验（如RPR试验）中，由于血清抗体水平过高，抗原抗体比例不合适，而出现假阴性或弱阳性结果，将此血清稀释后再做血清学试验，出现阳性结果，称为前带现象。这种现象临床上主要发生在二期梅毒患者。2.3梅毒血清固定syphilisserofast梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见），排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。3缩略语下列缩略语适用于本文件。CLIA：化学发光免疫试验（chemiluminescenceimmunoassay）ELISA：酶联免疫吸附试验（enzyme-linkedimmunosorbentassay）FTA-ABS：荧光螺旋体抗体吸收试验（fluorescenttreponemalantibody-absorption）PCR：聚合酶链反应（polymerasechainreaction）RPR：快速血浆反应素环状卡片试验（rapidplasmareagin）RT：快速检测试验（rapidtest）WS273—20182TPHA：梅毒螺旋体血凝试验（treponemapallidumhemagglutinationassay）TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemapallidumparticleagglutination）TRUST：甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedserumtest）VDRL：性病研究实验室玻片试验（venerealdiseaseresearchlaboratory）4诊断依据4.1一期梅毒4.1.1流行病学史多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。4.1.2临床表现硬下疳：潜伏期2周～4周（平均3周），多见于外生殖器等性接触部位。起初表现为小丘疹，逐渐发展为直径约1cm～2cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，溃疡面清洁；一般为单发；触诊基底质韧，呈软骨样硬度；无明显疼痛或触痛。硬下疳也可不典型，或可因为继发细菌感染，表现为自觉疼痛、多个溃疡、深或大的溃疡、溃疡面有脓性渗出物、触之不硬等。腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无发红、发热表现。4.1.3实验室检查4.1.3.1暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验硬下疳损害刮取渗液或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性（见附录A.1、A.2、A.3）。4.1.3.2非梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）。如感染不足6周，该试验可为阴性，应于感染6周后复查。4.1.3.3.梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.3）。如感染不足4周，该试验亦可为阴性，应于感染4周后复查。4.2二期梅毒4.2.1流行病学史多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史；或有输血史（供血者为早期梅毒病人）。可有一期梅毒史，病期在2年以内。4.2.2临床表现皮损：呈多形性，可模拟各种皮肤病皮损，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑疹及脓疱疹等，常泛发对称；掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹；外阴及肛周可见湿丘疹及扁平湿疣；皮损一般无自觉症状，也可有瘙痒；口腔可发生黏膜斑，或可有生殖器部位黏膜斑；可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，形态奇异，常呈环状、弓形或弧形。全身浅表淋巴结可肿大。WS273—20183可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、神经系统及其他内脏损害等。4.2.3实验室检查4.2.3.1暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验二期梅毒皮损如扁平湿疣、湿丘疹及黏膜斑，其刮取渗液可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性（见A.1、A.2、A.3）。4.2.3.2非梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）。4.2.3.3梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.3）。4.3三期梅毒4.3.1流行病学史多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。可有一期或二期梅毒史。病期2年以上。4.3.2临床表现晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害表现为头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。也可发生骨梅毒及其他内脏梅毒，累及骨骼及关节、呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系及内分泌腺等。眼梅毒：少数可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等，可致失明。神经梅毒：可发生脑膜神经梅毒（出现头痛、呕吐、颈项强直等）、脑膜血管梅毒（出现闭塞性脑血管综合征表现如偏瘫、失语、癫痫性发作）、脑实质梅毒（出现麻痹性痴呆、脊髓痨等），也可为无症状性神经梅毒，仅有脑脊液异常发现。心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。4.3.3实验室检查4.3.3.1非梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）。4.3.3.2梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.3）。4.3.3.3脑脊液检查（主要用于神经梅毒的诊断）白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L，且无其他引起这些异常的原因。脑脊液VDRL试验（或RPR/TRUST试验）或FTA-ABS试验（或TPPA/TPHA试验）阳性（见A.4.2、A.4.3）。4.3.3.4组织病理检查有三期梅毒的组织病理变化（见A.5）。4.4隐性梅毒（潜伏梅毒）WS273—201844.4.1流行病学史多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。早期隐性梅毒：在近2年内有以下情形：a)有明确的不安全性行为史，而2年前无不安全性行为史；b)有过符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者；c)性伴有明确的早期梅毒感染史。晚期隐性梅毒：感染时间在2年以上。无法判断感染时间者亦视为晚期隐性梅毒。既往无明确的梅毒诊断或治疗史。4.4.2临床表现无任何梅毒性的临床表现。4.4.3实验室检查4.4.3.1非梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）。4.4.3.2梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.3）。4.4.3.3脑脊液检查有条件时可进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。隐性梅毒一般无明显异常。4.5胎传梅毒（先天梅毒）4.5.1流行病学史生母为梅毒患者。4.5.2临床表现早期胎传梅毒：2岁以内发病，类似于获得性二期梅毒。发育不良；皮损常为水疱-大疱、红斑、丘疹、扁平湿疣；口周及肛周形成皲裂，愈后遗留放射状瘢痕；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等。晚期胎传梅毒：2岁以后发病，类似于获得性三期梅毒。出现炎症性损害（间质性角膜炎、神经性耳聋、鼻或腭树胶肿、克勒顿关节等）或标志性损害（前额圆凸、马鞍鼻、佩刀胫、锁胸关节骨质肥厚、赫秦生齿、腔口周围皮肤放射状裂纹等）。隐性胎传梅毒：即胎传梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，年龄＜2岁者为早期隐性胎传梅毒，＞2岁者为晚期隐性胎传梅毒。4.5.3实验室检查4.5.3.1暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或组织标本中可查到梅毒螺旋体,或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性（见A.1、A.2、A.3）。WS273—201854.5.3.2梅毒血清学试验梅毒血清学试验如下：——出生时非梅毒螺旋体血清学试验阳性，滴度大于或等于母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）；——梅毒螺旋体IgM抗体检测：阳性（见A.4.3.8）；——出生时不能诊断胎传梅毒的儿童，任何一次随访过程中非梅毒螺旋体血清学试验由阴转阳，或滴度上升，且梅毒螺旋体血清学试验阳性（见A.4.2）；——在18月龄前不能诊断胎传梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体血清学试验仍阳性（见A.4.3）。5诊断原则应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析，作出诊断。6诊断6.1一期梅毒6.1.1疑似病例应同时符合4.1.1和4.1.2，并符合4.1.3.2或4.1.3.3中的一项。6.1.2确诊病例应同时符合6.1.1和4.1.3.1，或同时符合4.1.1、4.1.2、4.1.3.2和4.1.3.3。6.2二期梅毒6.2.1疑似病例应同时符合4.2.1和4.2.2，并符合4.2.3.2或4.2.3.3中的一项。6.2.2确诊病例应同时符合6.2.1和4.2.3.1，或同时符合4.2.1、4.2.2、4.2.3.2和4.2.3.3。6.3三期梅毒6.3.1疑似病例应同时符合4.3.1和4.3.2，并符合4.3.3.1或4.3.3.2中的一项。6.3.2确诊病例应同时符合4.3.1、4.3.2和4.3.3.1，并符合4.3.3.2或4.3.3.4中的一项。诊断神经梅毒还应同时符合4.3.3.3。6.4隐性梅毒（潜伏梅毒）6.4.1疑似病例应同时符合4.4.1和4.4.2，并符合4.4.3.1或4.4.3.2中的一项。WS273—201866.4.2确诊病例应同时符合4.4.1、4.4.2、4.4.3.1、4.4.3.2和4.4.3.3。6.5胎传梅毒（先天梅毒）6.5.1疑似病例所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊胎传梅毒者。6.5.2确诊病例应同时符合4.5.1和4.5.2，并符合4.5.3中的一项。7鉴别诊断7.1一期梅毒7.1.1硬下疳需与软下疳、生殖器疱疹、性病性淋巴肉芽肿、糜烂性龟头炎、白塞病、固定型药疹、癌肿、皮肤结核等发生在外阴部的红斑、糜烂和溃疡鉴别。7.1.2梅毒性腹股沟淋巴结肿大需与软下疳、性病性