腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症椎间盘解剖椎间盘由软骨板、纤维环和髓核三个部分组成软骨板软骨板由纤维软骨组成，在椎体的上、下各一个，其平均厚度1mm。软骨终板内有许多微孔，是髓核的水分和代谢产物的通路。在婴儿期有微血管穿过，出生8个月以后血管开始关闭，到20－30岁完全闭锁。软骨终板内无神经组织，因此当软骨终板损伤以后，既不产生疼痛，也不能自行修复。软骨板如同关节软骨一样，可以承受压力，防止椎骨遭受超负荷的压力，保护椎体，主要软骨终板保持完整，椎体就不会因压力而发生吸收现象。纤维环纤维环分为外、中、内三层。外层有胶原纤维带组成，内层由纤维软骨带组成。各层之间有粘合样物质使彼此简牢固地结合在一起。纤维环的前侧部和两侧部最厚，几乎等与后侧部的2倍。最内层纤维和进入髓核内并与细胞间质相连，因此和髓核之间无明确的分界。整个纤维环几乎呈同心圆排列，其外周纤维较垂直，而越到中心倾斜度越大。纤维环十分坚固，紧密附着在软骨终板上，保持脊柱的稳定性。髓核出生时髓核比较大而软，位于椎间盘的中央，不接触椎体。在生长发育过程中，髓核位置有变化，椎体的后面的发育较前面的快，因此到成年时，髓核位于椎间盘偏后侧。髓核越占椎间盘横断面的50－60％。在幼儿时期，椎间盘内层纤维环包绕在脊索细胞的周围，10岁以后脊索细胞消失，仅有软而呈胶冻状的髓核，12岁时髓核几乎完全由疏松的纤维软骨和大量的胶原物质构成。随着年龄的增长，胶原物质逐渐被纤维软骨取代。儿童时期的髓核结构和纤维环分界明显，但在老年时期的髓核水分减少，纤维化和髓核的分界不明显。髓核内有比较致密的、分化不好的胶原纤维网状结构，每层胶原纤维覆以粘多糖蛋白复合体和硫酸软骨素，使髓核具有与水结合的能力。依据年龄的不同，髓核的水分含量可占髓核总量的75－90％。髓核内的各种成分结合在一起，形成立体网状胶样结构；在承受压力的情况下使脊椎均匀地负荷。正常人的高度变化和髓核内水分改变有关。随着年龄的增加，来自纤维环和软骨板的纤维软骨逐渐替代髓核中粘液样胶原物质，并使髓核的形态随着改变。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平状，使压力向各个方向传递。在相邻的椎体活动中，髓核起到支点作用，如同滚珠，随着脊柱的屈伸而向前或向后移动。椎间盘的营养成人的椎间盘是人体最大的无血管组织，其本身的营养和代谢产物的处理是通过椎间盘以外的血管进行。纤维化中外层的营养供应依靠椎体周围起自脊椎动脉的小血管，软骨盘的营养供应依靠与椎体松质骨骨髓的直接接触而得到营养，髓核的营养供应通过软骨终板的渗透取得。椎间盘的神经窦椎神经窦椎神经，也叫脊膜支或返神经，是由脊神经发出的一支分支，起于背神经节之上，通过椎间孔之后又重返椎管，它在脊神经分出前支和后支之前分出，与主干反向走行。它有交感神经的分支加入，经椎间孔进入椎管。窦椎神经含有痛觉纤维，在急性腰椎间盘突出时，刺激它可引起腰背痛，这也是腰椎间盘突出时引起腰背疼痛的另外一个解剖学因素。什么是腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎阃盘突出症中以腰4-5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90％～96％，多个椎闻隙同时发病者仅占5％～22％。病因1.椎间盘退行性变2．损伤积累:3．遗传因素:4．妊娠:1.椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性．椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。MRI证实，15岁青少年已可发生椎问盘退行性变。无退变的椎间盘可承受6865KPA压力，但已退变的椎间盘仅需294KPA压力即可破裂。2．损伤积累:损伤积累:伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力(高处坠落或重物击中背部)多引起椎骨骨折，甚或压碎椎问盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。3．遗传因素:遗传因素:有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32％有阳性家族史。4．妊娠:妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因索：①脊柱滑脱症；②病变间隙原有异常，如终板缺损等；③过去有脊柱骨折或脊柱融合术病史。椎间盘突出症的分型椎间盘突出症腰腿痛的发生机制1突出的髓核组织刺激后纵韧带等软组织，经窦椎神经产生腰痛2突出的髓核组织产生化学物质刺激神经根3自身免疫致使神经根产生无菌性炎症4突出的髓核组织刺激压迫发炎的神经根5受压的神经根缺血(一)症状1．腰痛:是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约91％。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。2．坐骨神经痛:虽然高位腰椎问盘突出(腰2-3、3-4)可引起股神经痛，但其发病率不足5％。绝大多数患者是腰4-5腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97％左右。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。约60％患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。引起坐骨神经痛的原因有三：①破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；②突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；③受压的神经根缺血。这三种原因相互关连，难以截然分开。3．马尾神经受压:向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎问盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0．8％～24.4％。（二)体征是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根}当突出髓核在神经根内侧时，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与脱出的髓核已有粘连，则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。2．腰部活动受限:几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前屈受限最明显,是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。3．压痛及骶棘肌痉挛:89％患者在病变间隙的棘突问有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1／3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。4．直腿抬高试验及加强试验:患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人种经根有4mm滑动度，下肢抬高到60。～70。始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60。以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约90％。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度．待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性(图68—5)。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。5．神经系统表现(1)感觉异常：80％患者有感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；骶，神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意，有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根损害征象。(2)肌力下降：约70％～75％患者肌力下降。腰5神经根受累时，踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力减弱。(3)反射异常：约71％患者出现反射异常。踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；如马尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。(三)特殊检查1．x线平片：单纯x线平片不能直接反映是否存在椎问盘突出。片上所见脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骶椎结构异常(移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等)，说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性．增加突出的机会。此外，x线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。2．cT和MRI：cT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大诊断价值，目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎问盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时，难以确认是哪一处病变引起症状。．3．B型超声检查：B型超声诊断椎间盘突出症是一种简单的无损伤方法，近年来发展较快。因受到病人体型影响，定位诊断较困难以及操作者局部解剖知识的水平、临床经验等影响，尚需进一步研究，总结经验。4．其他：电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大，但在鉴别诊断中有其价值。诊断：典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及x线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合x线、cT、MRl等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断。如仅有cT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。鉴别诊断：由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病混淆。故其鉴别诊断既重要，又复杂。以下择要予以介绍。(一)与腰痛为主要表现疾病的鉴别1．腰肌劳损和棘上、棘问韧带损伤：这是一类最常见的腰痛原因，其鉴别详见第六十七章第二节。2．第3腰椎横突综合征：第3腰椎横突通常较第2、4腰椎横突长，又居于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆的支点，容易受到损伤。本症疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛。无坐骨神经损害征象。局部封闭治疗有很好的近期效果。3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症:椎弓根先天性薄弱而发生的疲劳骨折或外伤骨折常不易连接，有可能在这一基础上发生脊椎向前滑脱。这二者均可能出现下腰痛，脊椎滑脱程度较重时，还可发生神经根症状．且常诱发椎间盘退变、突出。腰骶部x线斜位片可证实椎弓根骨折；侧位片可了解有无椎体向前滑脱及其程度。4.腰椎结核或肿瘤:腰椎骨、关节结核和肿瘤均是腰痛的重要原因。相应章节已有介绍。这里应指出的是，这两种疾病后果严重，不容延误，故对可疑的腰痛患者应常规行x线摄片，必要时作核素骨显像，以协助诊断。(二)与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别1．神经根及马尾肿瘤:神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。x线平片不一定有椎间盘退行性表现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径均多增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依据。2．椎管狭窄症:椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。过去认为有无间歇性跛行是椎管狭窄症与椎间盘突出症的重要区别，实际上大约l／3椎间盘突出症患者也发生间歇性跛行。两者主要鉴别需用x线摄片、cT、MRI来确立。(三)与坐骨神经痛为主要表现鉴别1．梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下缘(84．2％)或穿过梨状肌(15．8％)下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，均司在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人以臀部和下肢痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时(梨状肌强直性收缩)可诱发症状，此点在椎间盘突出症时较少见。2．盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本