下肢静脉曲张病人的护理

第二十二章周围血管疾病病人的护理下肢静脉曲张病人的护理【解剖和生理】下肢静脉系统：1、浅静脉——大隐静脉、小隐静脉2、深静脉3、交通静脉4、肌静脉【定义】下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血液回流障碍，导致浅静脉和交通支迂曲、扩张，常并发小腿慢性溃疡。解剖小隐静脉行程：起于足背静脉弓的外侧份，经外踝后方上升至小腿后面，在小腿中、下1/3常有交通支与深静脉沟通。汇入：腘静脉大隐静脉行程：起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉。下肢静脉血液回流因素1、心脏搏动作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用静脉瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。正常瓣膜异常瓣膜促使下肢静脉血液回流心脏的因素不包括A下肢肌肉的收缩和舒张B胸腔内的负压C下肢深浅静脉与动脉伴行D心脏的搏动E下肢静脉瓣的单向活瓣作用下肢静脉曲张概况：1.原发性下肢静脉曲张主要病因是：①静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷。②静脉内压力增高（诱因）2.继发性下肢静脉曲张常继发于下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞及深静脉外病变等疾病。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显病因及发病机制病因及发病机制1.先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷。2.后天性致病因素：如长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。导致原发性下肢静脉曲张的主要病因是A深静脉瓣膜功能不全B动静脉瘘C下肢制动D深静脉血栓形成E静脉壁薄弱、静脉瓣发育不良和浅静脉内压力升高☆临床表现1.下肢酸胀、沉重典型表现：蚯蚓状2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变患者男，63岁。因下肢不适6个月来院就诊被诊断为下肢静脉曲张，护士最可能观察到的典型临床表现是：A皮肤溃烂B足部浮肿C下肢酸胀乏力D下肢静脉迂曲、隆起E足部皮肤苍白、发冷、肌肉萎缩辅助检查1、深静脉通畅试验（波氏试验）2、大隐静脉瓣膜功能试验（屈氏试验Ⅰ）3、交通静脉瓣膜功能试验（屈氏试验Ⅱ）4、超声多普勒5、容积扫描6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影1.深静脉通畅试验（Perthes）如果充盈减轻，表示深静脉通畅，可以手术如果充盈加重伴胀痛，表示深静脉阻塞，禁忌结扎浅静脉。辅助检查2.浅静脉及交通支瓣膜试验（1）.大隐静脉瓣膜试验过程：抬高患肢-排空血液-上止血带-站立-观察充盈情况-30s内不充盈放松后充盈（表示交通支瓣膜良好，大隐静脉瓣膜异常）行高位结扎术若30s内充盈，表示交通支瓣膜功能不全，放松后更充盈表示两者均功能不全，行大隐静脉高位结扎+剥脱术（2）.交通支瓣膜试验处理原则：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢，避免久站，适用于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适用于手术残留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切【护理诊断及合作性问题】（一）活动无耐力：与下肢静脉曲张致血液瘀积有关（二）皮肤完整性受损：与静脉回流障碍、皮肤营养不良、并发感染有关（三）潜在并发症：小腿慢性溃疡、湿疹、血栓性静脉炎、出血☆【护理措施】（一）非手术治疗时的护理1.减少静脉血液瘀积①由足背至大腿缚扎上弹性绷带或穿弹力袜弹力袜的作用原理A、具有促进静脉血液回流心脏的功能，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流而减少静脉血淤滞，能有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。弹力袜的作用原理B、弹力袜的周径小于人腿的周径，早上起床下地前，一般患者的静脉血管是平复状态而不是凸出的，这时穿上弹力袜，坚持穿用一天，弹力袜的压力保证静脉血管始终不凸出皮肤表面，晚上睡觉的时候再脱下来，这样长期坚持穿用弹力袜，凸出的静脉血管会逐渐萎扁平复。（穿弹力袜方法）②维持良好坐姿。③避免腹内压增高：保持大便通畅，肥胖者应有计划减轻体重。④患肢有水肿者，嘱其卧床，抬高患肢20度—30度，有利于静脉、淋巴回流，以减轻患肢水肿。抬高患肢30度2.小腿慢性溃疡和湿疹的护理：平卧时抬高患肢，保持创面清洁，局部应勤换药，创面可湿敷3.出血的护理：立即抬高患肢和加压包扎，必要时需缝扎止血。4.术前皮肤准备：为避免术后发生切口感染，做好充分的皮肤准备。（二）手术后护理1.术后用弹性绷带包扎。注意保持合适的松紧度,弹性绷带一般需维持2周方可拆除。2.观察有无切口或皮下渗血，绷带如有松脱应重新包扎。3.卧床时抬高下肢20~30度，以利静脉回流，同时做足背伸屈运动。4.早期离床活动：术后24-48h鼓励病人下床活动，促进下肢静脉回流。5、健康教育①鼓励病人穿弹力袜；②告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢；③不要用过紧腰带、穿过紧衣物④进行适当体育锻炼⑤避免肥胖等因素。男性，50岁，左下肢浅静脉曲张已5年。近一年来患肢肿胀明显，步行困难。检查：立位，于患肢静脉明显充盈后，在股上1/3处扎一橡皮止血带阻断浅静脉回流，快速用力伸屈患膝关节20次后，静脉曲张更加明显。应采取A、弹性绷带包扎B、大隐静脉高位结扎术C、大隐静脉高位结扎加静脉整段、分段剥脱切除术D、局部注射硬化溶液E、以上都不对下肢静脉曲张术后第二天，错误的护理措施是A、弹力绷带包扎2周后拆除B、鼓励病人下地行走C、卧床时抬高患肢D、可作足部伸屈或旋转运动E、绝对卧床1周血栓闭塞性脉管炎定义●血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger病。是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢的中、小动脉，小静脉也常受累。好发于男性青壮年。病理①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展②病变呈节段性、炎症性、周期性发作③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC（纤维素）、成纤维细胞增生，血栓④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变病理生理早期：以血管痉挛为主，血管内膜增厚、发硬，管腔狭窄、血栓形成，病变为血管全层非化脓性炎症。晚期：血管壁的炎症向周围发展，纤维组织增生、硬化，将动、静脉及血管壁上的神经粘连在一起，引起剧烈疼痛。血栓闭塞性脉管炎最常见的病变部位是A上肢大动脉B上肢大静脉C下肢大动脉D下肢中、小动静脉E上肢中、小动静脉护理评估(一)健康史■吸烟■自身免疫功能异常■寒冷、潮湿■性激素和前列腺素失调■损伤■神经内分泌功能紊乱■感染（二）身体状况第一期：局部缺血期间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）第二期：营养障碍期静息痛，足背、胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活第三期：坏疽期缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐血栓闭塞性脉管炎的营养障碍期最主要的临床表现是A肢端发黑，干性坏疽B间歇性跛行C持续性静息痛D游走性静脉炎E患肢末端经久不愈的溃疡辅助检查●一般检查1.测定跛行距离和跛行时间。2.测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上，提示皮温降低侧动脉血流减少。3.肢体抬高试验（Buerger）病人平卧，患肢抬高45°，持续3分钟，若出现麻木、疼痛、苍白或蜡黄色者为阳性，再让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮肤出现潮红或发绀者，提示患肢动脉供血不足。4.解张试验●影像学检查1.肢体血流图2.超声多普勒检查3.动脉造影可明确病变血管的部位、范围、程度和侧支循环等治疗要点非手术治疗1.一般处理:严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，但不作热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者酌情使用止痛剂，锻炼患肢，促使侧支循环建立。2.药物治疗：适用于早、中期病人。3.高压氧治疗:通过高压氧治疗，提高血氧含量，促进肢体的血氧弥散，改善组织的缺氧程度。4.创面处理:预防继发感染手术治疗1.腰交感神经切除术2.动脉重建术3.游离血管蒂大网膜移植术4.分期动、静脉转流术5.截肢术护理诊断及合作性问题1.疼痛:与动脉痉挛、患肢缺血、组织坏死有关。2.组织灌注无效（下肢）与动脉闭塞性疾病有关3.焦虑:与患肢剧痛、久治不愈有关。4.知识缺乏：缺乏患肢锻炼方法的知识及本病的预防知识护理目标病人疼痛减轻，下肢血液循环得到改善，情绪稳定，掌握本病的锻炼方法及预防知识护理措施1.控制或缓解疼痛⑴绝对戒烟；⑵肢体保暖；⑶有效镇痛：早期-应用血管扩张剂、中医中药；晚期-应用麻醉性镇痛药。（4）应用低分子右旋糖酐，以减少注射前列腺粘稠度和改善微循环。2、促进侧支循环，提高活动耐力指导病人进行Buerger运动。1、平卧位：患肢抬高45°，维持2～3分钟。2、坐起，双足自然下垂2～3分钟，并作足背屈、跖屈和旋转运动10次。3、患肢放平休息2分钟。如此重复练习5遍，为一次，每日练习3-4次。若有以下情况不宜运动：1、腿部发生溃疡及坏死时，运动将增加组织耗氧;2、动脉和静脉血栓形成时，运动可致血栓脱落造成栓塞。Buerger运动的方法3.保护患肢注意保暖，避免受冷、受潮和外伤。保持足部清洁、干燥，对已发生坏疽部位，应注意保持干燥，局部消毒后无菌辅料包扎。对已发生感染的创面，可选用抗生素湿敷。避免使用刺激性药物，避免搔抓与按摩，严防外伤。4、控制血管病变：在血管重建之前必须使用药物治疗，是血管病变趋于稳定，注意观察药物疗效和副作用。5、加强对健患侧肢体皮温的对比观察；定期测量肢体皮肤温度，两侧对照并记录。并发症的预防和护理1.体位：静脉手术后抬高患肢30°，制动1周；动脉手术后患肢平放、制动2周。血管造影术后病人应平卧位，穿刺点加压包扎24小时，患肢制动6～8小时；2.术后严密观察：血压、脉搏等；切口、穿刺点渗血或血肿情况；肢体远端血运情况。【健康教育】1、劝告病人坚持戒烟。2、体位：病人睡觉和休息时取头高脚低位，使血液容易灌流至下肢。告知病人避免长时间维持同一姿势（站或坐）不变，以免影响血循环。坐时应避免将一腿搁在另一腿膝盖上，以防腘动、静脉受压和血流受阻。3、保护患肢：切勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿袜子，勤换袜子，预防真菌感染。【健康教育】4、指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局部症状。5、合理使用止痛药。男性，35岁，吸烟13年，每天一包，近来右小腿运动时疼痛明显，休息可缓解，随来就诊，体检，右小腿皮肤苍白，皮肤温度降低，足背动脉动脉减弱1、该病人最可能的诊断是A、动脉栓塞B、动脉硬化闭塞C、下肢静脉血栓D、血栓闭塞性脉管炎E、防止外伤2、目前该病人最主要的护理措施是A、严格戒烟B、加强体育锻炼C、抬高患肢D、注意保暖E、防止外伤END谢谢！