老年人肺部感染-PPT课件

老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染•发病率高•死亡率高•危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元病死率高的原因•病原体变迁•不合理使用抗菌素•病原学检查困难•临床表现不典型•医院获得性肺炎↑•免疫功能低下•呼吸道防御机制下降•基础病多•部分人口贫困加剧12岁……生长发育期25岁……发育成熟25岁……开始出现退行性改变60岁……老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化胸廓：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌：胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚呼吸道：鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生理学特点结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%用力呼气量下降用力呼气流速减慢气道阻力升高闭合气量增高通气功能减退氧和二氧化碳分压随年龄而改变呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少肺通气与血流量的比值(V/Q)失调肺换气功能下降老年肺炎临床特点•临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。•往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。•最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。•社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。•此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%～65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。辅助检查•三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。•胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。辅助检查病原学检查困难•人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”•包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高•唾液含菌量约为108～109/ml•老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加•正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查辅助检查•痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞10/HP，白细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。辅助检查痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查痰标本的质量，避免用不满意的痰标本作为细菌学诊断依据。肺炎链球菌培养困难，易导致假阳性结果。肺炎链球菌或流感杆菌肺炎菌血症时培养的阳性率为＜50%。多种潜在病原体的发现常使诊断混乱，并且上呼吸道定植的G-菌经常污染痰标本。因此，除非怀疑结核真菌时，不推荐痰培养作为老年肺炎的主要检查。对于合格的下呼吸道痰培养，反复找到同一种革兰阴性菌(GNB)是有诊断价值的。辅助检查其它检查可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。辅助检查对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。辅助检查诊断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定大叶肺炎大叶肺炎大叶肺炎大叶性肺炎：肺叶充血，变实大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血小叶肺炎小叶性肺炎：双肺弥漫分布的小病灶小叶性肺炎：病灶相互融合，形成大片的坏死和化脓军团菌肺炎渗出鉴别诊断肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。鉴别诊断继发型肺结核（干酪性肺炎）肺结核薄壁空洞干酪性肺炎结核伴空洞肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。鉴别诊断中央型肺癌肺癌：外围型鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。肺水肿-蝶翼状治疗•呼吸治疗（吸氧和机械通气）•抗菌治疗•痰液引流•免疫治疗•支持治疗目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(超广谱-内酰胺酶)(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌)超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一种亚型-内酰胺酶细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制◆-内酰胺酶的分泌◆青霉素结合蛋白(PBPs)质与量的改变◆细菌外膜蛋白的改变ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli产生。(2)可水解青霉素类和某些三代头孢菌素，如头孢帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数可被克拉维酸(clavulanicacid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来。(5)临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感临床上也不应该使用这些-内酰胺类抗生素(6)ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖苷类和SMZco等。(7)多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。ESBLs的特点ESBLs的产生原因◆第三代头孢菌素,如头孢他啶、头孢曲松,头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生1-4个位点突变而变成ESBLs产生基因。◆对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏凭经验随意选择三代头孢进行治疗。◆细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。产生原因◆抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株◆抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株产生原因ESBLs产生菌感染的严重性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来一定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步调查：287株致病菌中产-actamase者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。ESBLs产生菌感染的治疗首选碳青霉烯类泰能（Tienam）---亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁其他-内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类氨基糖苷类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•不均一耐药性•广谱耐药性•生长特殊性MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素MRSA的预防•合理使用抗生素•早期检出带菌者•加强消毒制度医院内下呼吸道感染发病机制及其防治一.医院内下呼吸道感染发病机制•感染来源和类型内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染原发性内源性感染•由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。•原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；•有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。继发性内源性感染•大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。外源性感染•接触传播：最常见分直接和间接•空气传播•媒介传播：指经昆虫或动物传播二.病原体定植和误吸•定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节发病相关危险因素•宿主相关因素：年龄≥60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等•医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等三.预防和控制技术•减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入改进营养支持治疗方法半卧位小号胃管少量持续导管直接插入空肠•控制胃内容物反流•硫糖铝防治消化性溃疡•声门下分泌物引流•选择性消化道脱污染•减少和消除气管导管表面生物被膜•合理应用抗生素切断（外源性）传播途径•洗手•公用器械的消毒灭菌•患者和病原携带者的隔离•保护性隔离临床重症感染的抗生素使用策略------重锤猛击院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰