医师多点执业机构备案表

附表3：甘肃省医疗合作医师多点执业机构备案表申请医疗机构名称（公章）等级申请医疗机构名称（公章）等级多点执业事由：医师多点执业流向备案备案地点：从____________医院申请到__________医院（或地点）开展诊疗活动备案时间：从年月日到年月日多点执业人数：____________人备案医务人员名单(可另加附页)姓名职称执业范围医师资格证号码执业医师证号码备案执业时间（天）申请时间：年月日申请联系人：联系电话：被申请机构注册卫生行政部门意见：（盖章）年月日申请机构注册卫生行政部门意见：（盖章）年月日