冠心病的治疗策略

ISHNE/ISCPINTERNETSYMPOSIUMONCURRENTAPPROACHESFORTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFMYOCARDIALINFARCTIONANDISCHEMIA摘要当前，冠心病主要有非侵入性和侵入性两大类治疗方法，前者包括药物治疗和运动康复，就药物治疗而言，β-阻滞剂、他汀、抗血小板聚集药被认为对延长寿命至关重要或可能重要(AC抑制剂)，夜间心率可利于症状评价，钙通道拮抗剂对此有相似的重要作用。某些新药可表现额外益处：伊伐布雷定可选择性减慢心率，曲美他嗪和雷诺嗪促进葡萄糖氧化而影响代谢。动力性和抗阻性机能康复中的长期运动可减少心绞痛的发作频率，至少可以改善心梗患者的生存。侵入性治疗分为两部分：非血管再通治疗：包括体外球囊反搏术和脊髓刺激术，两者在常规治疗中均未明确定位，激光心肌血运重建术实际上已退出舞台。目前正试用一种实用方法来选择药物治疗还是血管再通治疗：如果没有左主干病变、没有左前降支近段多支血管病变、也没有负荷性心肌缺血及顽固性心绞痛时不考虑血管再通治疗。不容忽视的是保守治疗和侵入性治疗都可以较大程度的缓解症状，在很多情况下可改善预后，能充分掌握和运用两种方法是关键。冠心病(CAD)的内科治疗包括两方面：1.药物治疗2.其他方式：昀重要的是运动康复和拥有健康的生活方式，特别是戒烟。近来，内科治疗越来越被重视，原因是多个设计巧妙的应用性研究和试验显示，内科治疗有与外科和介入治疗相同的益处。任何一种治疗都应着力于以下几点：-改善预后，特别是避免死亡-改善生活质量、预防发病及伤残。ISHNE/ISCPINTERNETSYMPOSIUMONCURRENTAPPROACHESFORTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFMYOCARDIALINFARCTIONANDISCHEMIA该综述将着力探讨上述两个方面，另外，也讨论一下侵入性治疗中的非血管再通治疗。I.药物治疗(PT)PT可以说主要包括如下几种药物的使用：1.硝酸盐类1867年引入临床，在被批准使用的多个划时代的药物中它们昀早，其主要作用特色是强烈的血管扩张作用，静脉为主，轻度扩张动脉，通过上调内皮细胞NO的生成实现。由于减少静脉回流可降低血压和左室充盈压，因此根据Laplace氧耗方程可降低心率-压力产生，昀终减少心绞痛阈值1。然而，如果该药可加减轻斑块造成的狭窄，增加冠脉血流储备，则其动脉扩张效应也可能被证实有重要作用。事实上，我们研究显示该药可以降低血压但不影响冠脉血流储备2。该效应的重要方面是可以缓解冠脉痉挛。硝酸盐的另一作用是如Leesar等显示的可产生晚期预稳定效应3。不管其效应如何，硝酸盐短期内可利于强效、迅速缓解心绞痛。但是，硝酸盐长期应用主要担忧是产生耐受性，大量药物可以对抗该副作用。然而，尽管要承担停药反弹的危险，目前主要为间断用药(有充分的无药间期)4。硝酸盐类未发现可改善预后即降低死亡率5,6。然而，谨慎使用该药还是可以改善心绞痛患者的生活质量的。我昀喜欢的方案是晨起单硝酸盐，午后硝酸甘油片，晚上取消。卧位性心绞痛患者以及仅晨起刚活动时心绞痛发作的患者床边必备硝酸盐舍下含片或泡腾片。昀常见副作用是体位性低血压，因此，起始用药时剂量尽可能小，老年人尤其要充分告知。硝酸盐也会产生其他间接问题，与抗勃起功能不全使用时有潜在的相互作用危险7。实际应用中，该药不应与硝酸盐类同一天服用，鉴于此，推荐使用短效类药物ISHNE/ISCPINTERNETSYMPOSIUMONCURRENTAPPROACHESFORTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFMYOCARDIALINFARCTIONANDISCHEMIAβ-阻滞剂该药也被使用了很长时间，普萘洛尔是第一代，它们主要效应也通过降低血压-心率实现。由于它们可降低心肌收缩力而被质疑。另一重要方面是其抗心律失常效应，可对抗室上性和室性心律失常，在长期心梗后患者研究中可使死亡率降低23%左右8，昀近几年里，众多研究描述了它用于慢性心力衰竭可降低死亡率的巨大优势9。然而，正如Fox等指出的，目前尚无证据证实它们长期用于心绞痛患者可降低死亡率10。而且，它们降低急性心肌梗死死亡率的效应也未被清楚描述，主要原因是如果心梗发生后早期不分青红皂白的静脉使用β-阻滞剂可显著降低血压和心率。然而，对于心动过速和高血压患者测试显示β-阻滞剂非常有效。因此，β-阻滞剂的主要副作用是心动过缓和低血压，见表1.表中显示目前仍应用于临床的β-阻滞剂。某些β-阻滞剂致心动过缓的效应要弱于其他特别是有内源性拟交感活性(ISA)者，就此而言，我更喜欢塞利洛尔而鲜用吲哚洛尔。支气管痉挛是另一副作用，通常来说，除非严重患者，可以使用心脏选择性药物(醋丁洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、塞利洛尔、美托洛尔为代表)而避免支气管痉挛的发生。就此来看，心脏选择性昀强、昀适用的药物是奈比洛尔，但由于它的减慢心率作用在使用时要缓慢加量。在高血压中，其内皮保护效应具有重要意义。β-阻滞剂的减慢心率效应对于房颤患者有特殊重要性，其中阿替洛尔、美托洛尔和奈比洛尔是我的首选(卡维地洛－我个人经验看来－难以加量),如果并发心衰的话当然更不在话下了。心率和血压反弹极为重要应该避免，特别是那些血浆半衰期短的药物。如果使用恰当的话可以使大约75%的心绞痛患者缓解。此外，也可以加用上面提到的硝酸盐或之后其他药物：ISHNE/ISCPINTERNETSYMPOSIUMONCURRENTAPPROACHESFORTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFMYOCARDIALINFARCTIONANDISCHEMIA*+-Metoprolol*3.125-506-7-(a,β1,β2,blockingaction)-Carvedilol2.5-2013-14+-Bisoprolol10-4014-22+-Betaxolol200-8003-4++Acebutolol25-2006-9+-Atenolol40-3203-5--PropranololDoserange/dayPlasmahalf–life(h)CardioselectivityISAB-blockersISA:intrinsicsympathomimeticactivity*:sustainedreleasepreparationsavailable+:endotheliumdependentvasodilatation3.钙通道拮抗剂(CCBs)11就心率和血压看来，这类药物的心血管效应有显著差别，减慢心率昀强的是非二氢吡啶类——维拉帕米和地尔硫卓（尤其是后者），而扩张血管昀强的是硝苯地平——氢地平原型和氨氯地平。另一抗心绞痛药物是尼索地平，其他药物多用于高血压（表2）这类药物的抗心绞痛效应可归因于其减慢心率/降低血压、以及对心肌收缩力的影响(扩血管活性越弱对心肌收缩力影响越明显，通过交感神经激活间接增加心肌收缩力)。然而，对冠脉血管也有重要的松弛效应12，是治疗冠脉痉挛性心绞痛的极好药物。什么情况下选择CCB而不是β-阻滞剂？主要适应于服用β-阻滞剂甚至是服用心脏选择性昀强的β-阻滞剂后有支气管痉挛的患者，主要代表是维拉帕米和地尔硫卓，事实上，APSIS研究13显示美托洛尔和维拉帕米对致命性和非致命行心血管终点效应相同，INTERCEPT研究证实地尔硫卓对溶栓后无心衰患者是安全的，而对心衰患者则避免使用14。ISHNE/ISCPINTERNETSYMPOSIUMONCURRENTAPPROACHESFORTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFMYOCARDIALINFARCTIONANDISCHEMIA↓↓Diltiazem80-320↓-↓VerapamilNon-dihydropyridines5-20↓-Felodipine5-30↓-Nisoldipine5-20↓-Amlodipine20-180↓-↑NifedipineDailydosemgActionHRBPClass-agentDihydropyridinesNohalf-lifevaluesaregiven,becausemostofthesedrugsarealsogivenasslow-releasepreparations已经服用β-阻滞剂的患者什么情况下使用CCB？目前为止，诸多前瞻性研究在称赞β-阻滞剂加用CCB的益处时都忽略该问题，安全域如此低以致不足以引起临床医生的担心。300mg地尔硫卓被证实可引起心动过缓。我从不将这两中药与胺碘酮同服，否则迟早会发生严重的心动过缓。主要适应症是不能完全缓解的心绞痛，这时作用强的扩血管药物可能有所帮助。ACTION研究中15，长效硝苯地平被证实安全，鉴于此，我对即使充分服用beta阻滞剂和硝酸盐的持续性心绞痛也使用硝苯地平。某些资料提示CCB可能有动脉粥样硬化效应，特别是当加用降脂药物时16，然而，改特点的确切临床效果尚需证实。在这里提一下其他药物，它们与上述提及的药物有类似特点：伊伐布雷定ISHNE/ISCPINTERNETSYMPOSIUMONCURRENTAPPROACHESFORTHEASSESSMENTANDMANAGEMENTOFMYOCARDIALINFARCTIONANDISCHEMIA该药有特异性的心源性降低心率作用，通过选择性阻断窦房结起搏电流I(f)。以运动耐量和心肌缺血发生时间计算病程，一入选360名病程3月的慢性稳定性心绞痛患者的随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，该药显示了极好的结果17。该药对发病率和死亡率的长期影响未研究，然而，某些研究显示，β-阻滞剂降低心血管死亡率效应与其减慢心率作用有关18,19。由于副作用(主要是支气管痉挛和低血压)不能使用β-阻滞剂或CCB的患者，我一直使用伊伐布雷定。其结果令人鼓舞，但对心衰患者的有效性还需进一步的资料证实。尼可地尔该药具有双重效应，它既是钾通道（KATP）开放剂，又具有硝酸盐样效应，两种特点都使它成为冠脉扩张剂20。此外，通过前一效应它还具有预稳定样心血管保护效应21。尽管有众多吸引人的效应，令人吃惊的是该药还未被大规模使用。IONA研究中曾评价该药对5126名稳定性心绞痛患者随访1.6年后接受充分抗心绞痛治疗外的额外效应，服用该药可使冠脉死亡、非致命性心肌梗死或因心绞痛非计划性住院下降17%22，该药还被主张用于急性心肌梗死第一次PCI期间。ACE抑制剂这类药物主要用于治疗高血压和心衰，且是一线选择，是潜在的扩血管药物，具有心血管保护效应：缬沙坦血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,显示其在心衰中有一定的作用价值23。抗心肌缺血效应尚未完全证实24,25。有3个临床研究评价其在缺血性心脏病的治疗效应：HOPE研究中，雷米普利使高危患者(糖尿病、高血压、外周血管疾病)心