外阴痛诊疗策略及研究进展

国际妇产科学杂志2010年2月第37卷第1期JIntObstetGynecol袁February2010袁Vol.37袁No.1国际外阴阴道疾病研究协会渊ISSVD冤对外阴痛渊vulvodynia冤的术语最新定义为野外阴不适袁最常被描述为烧灼痛袁不伴随相关的可见表现或特殊的临床可识别的神经功能紊乱冶遥并非感染渊假丝酵母菌尧单纯疱疹病毒冤袁炎症渊扁平苔癣袁免疫性大泡等冤尧肿瘤渊Paget病袁鳞状细胞癌等冤或神经功能障碍渊疱疹性神经痛袁脊髓神经压迫等冤造成遥基于疼痛定位袁外阴痛可分为广泛性和局限性外阴痛袁可根据诱发性袁非诱发性或混合性进行亚型的区分咱1暂遥两种常见亚型为院诱发性前庭痛渊provokedvestibulodynia袁PVD冤和非诱发性广泛性外阴痛渊unprovokedgeneralizedvulvodynia袁UGVD冤咱2暂遥PVD以往称为野前庭炎冶或野外阴前庭炎综合征冶袁是指疼痛局限在前庭区袁是绝经前妇女最常见的一种类型袁以按压前庭出现剧烈的烧灼痛或锐痛为特征遥可分为原发性和继发性袁原发性指在初次使用卫生棉塞或初次性交时出现疼痛袁而继发性则指初次使用卫生棉塞或初次性交时未出现疼痛袁以后逐渐发展形成的前庭疼痛咱3暂遥UGVD以整个外阴区弥散性出现自发性烧灼痛为特征袁有时疼痛可放射到肛门区尧后背尧大腿或阴部神经支配的其他部位袁常见于围绝经和绝经后妇女遥UGVD疼痛可表现为间歇性或持续性袁尽管典型的疼痛是非诱发性袁但很多病例出现激惹后加剧遥可出现无法解释的缓解期或爆发期袁可有红斑出现遥病因外阴痛是一组多因素异质性疾病袁包括器质性和功能性因素遥目前最被认可的假说为外阴痛是一种慢性神经源性疼痛综合征遥2003年美国国立卫生研究院渊NIH冤筹办的外阴痛会议上袁专家逐步达成的共识认为袁UGVD可被复杂性局部疼痛综合征渊CRPS冤准确描述袁类似于其他CRPS袁如纤维肌痛和间质性膀胱炎咱4暂遥首先袁同其他CRPS妇女一样袁外阴痛妇女出现增强的系统性疼痛感知袁即中枢神经系统增敏作用遥其次袁外阴痛妇女更易患其他CRPS袁如间质性膀胱炎遥这种现象可解释为袁初级传入神经C类纤维重复激活后导致脊髓后角细胞活性逐渐增外阴痛诊疗策略及研究进展魏雪敏综述隋龙审校揖摘要铱国际外阴阴道疾病研究协会渊ISSVD冤最新有关外阴疼痛的术语将外阴痛定义为野外阴不适袁最常被描述为烧灼痛袁不伴随相关的可见表现或特殊的临床可识别的神经功能紊乱遥冶可分为广泛性和局限性外阴痛袁根据诱发性袁非诱发性或混合性区分亚型遥对其病因袁发病机制尚无定论袁流行病学待深入遥外阴痛诊断是排除性的袁需排除病因明确的其他疾病袁如感染袁炎症袁肿瘤或神经功能障碍遥外阴痛治疗方法包括院外阴护理袁外用和口服药物袁局部注射袁生物反馈和物理治疗袁心理及性咨询袁外科手术等遥但有关联合治疗袁辅助治疗的疗效还需临床随机对照研究证实遥揖关键词铱外阴痛曰前庭痛曰病因曰诊断曰治疗Vulvodynia:StrategiesforDiagnosisandTreatmentandResearchProgressWEIXue-min袁SUILong.ObstetricsandGynecologyHospital袁FudanUniversity袁Shanghai200011袁China揖Abstract铱ThemostrecentterminologyofvulvarpainbytheInternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDisease渊ISSVD冤definesvulvodyniaasvulvardiscomfort袁mostoftendescribedasburningpain袁occurringintheabsenceofrelevantvisiblefindingsoraspecific袁clinicallyidentifiable袁neurologicdisorder.Theclassificationofvulvodyniaisbasedonthesiteofthepain袁whetheritisgeneralizedorlocalized袁andwhetheritisprovoked袁unprovoked袁ormixed.Theetiologyandpathogenesisofthisconditioniscomplexandepidemiologyremainselusive.Anaccuratediagnosisisexclusiveandrequiresacomprehensivehistory袁physicalexaminationandtargeteddiagnostictests.excludingdiseaseswithdefinitecauses,suchasinfections,inflammations,tumorandneurologicaldysfunction.Treatmentsdescribedincludegeneralvulvarcare袁topicalmedications袁oralmedications袁injectables袁biofeedbackandphysicaltherapy袁psychologicalandsexualcounselingandsurgery.Althoughmanytreatmentoptionshavebeenutilized袁arationaltherapeuticstrategyisstillunderresearch.揖Keywords铱Vulvodynia曰Vestibulodynia曰Etiology曰Diagnosis曰Treatment渊JIntObstetGynecol袁2010,37院39-42冤基金项目院上海市重点学科建设项目渊B117冤作者单位院200011上海袁复旦大学附属妇产科医院·综述·39窑窑PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建袁0.01冤袁提示草酸盐饮食与外阴痛的发病风险增加无关遥因此高草酸盐尿可能不是外阴痛的病因袁但可作为非特异性刺激剂加重外阴痛遥有关人乳头瘤病毒渊HPV冤感染和外阴痛的相关性研究很多遥所有病例标本中16%耀71%前庭组织中出现挖空细胞袁提示可能是病毒感染咱10暂遥但在一些研究中袁尚无HPV-PCR阳性证据袁因而HPV感染与外阴痛的关系仍存在争议咱11暂遥最新研究咱12暂发现袁主诉首次出现外阴疼痛前患荨麻疹的妇女比同年龄对照组妇女发展为外阴痛的风险高2.5倍袁有昆虫叮咬过敏史的妇女高2.1倍袁有季节性过敏史的妇女高2.0倍遥提示环境性过敏反应的妇女更倾向发展为外阴痛这或可作为增强的免疫炎症反应的标志遥诊断一尧临床特点出现外阴痛症状的妇女年龄分布在16耀80岁之间袁大多数年龄20耀50岁遥但在未成年人渊4耀11岁冤中亦存在袁所以外阴痛的诊断不宜仅限于成年妇女咱13暂遥外阴痛是一个排除性诊断袁需全面的病史采集和体格检查以排除其他可能的病因袁如感染渊假丝酵母菌尧单纯疱疹病毒冤袁炎症渊扁平苔癣袁免疫性大泡等冤袁肿瘤渊Paget病袁鳞状细胞癌等冤袁或神经功能障碍渊疱疹性神经痛袁脊髓神经压迫等冤遥Friedrich提出PVD的3条诊断标准院淤接触前庭或试图插入阴道引起严重疼痛遥于触痛局限在前庭区遥盂红斑局限在前庭区遥但该诊断标准受到质疑袁目前多数医生仍依据排除疼痛病因作出诊断遥有关外阴痛的回顾性研究咱14暂显示,患者主诉性交痛及刺痛与外阴痛显著相关袁而与外阴瘙痒和裂隙的相关性较小遥UGVD诊断基于描述尧定位及疼痛性质遥McKay推荐下述评估方法院检查皮肤是否存在皮肤病和感染因素袁然后评价受侵袭的部位神经功能和解剖分布遥阴道检查和液基细胞学检测袁阴道pH值袁真菌学检查袁必要时进行革兰染色涂片检查遥真菌培养可以识别耐药菌株袁但通常并不要求药敏试验遥二尧病史采集包括既往治疗的目的袁过敏史袁既往史和外科手术史曰首次出现疼痛的时间袁疼痛持续和发作时间袁诱发疼痛的事件袁如塞入卫生棉袁性交袁骑自行车袁骑马袁久坐袁妇科检查时器械插入等曰患者的性生活袁以往及现在性经历遥性病史采集最好在患者同意后袁于坐位身着衣物时进行袁使用PLISSIT模式讨论此话题遥三尧体格检查所有外阴疼痛的妇女都应做全面的体格检查遥目的是找到引起外阴阴道疼痛的病因及明确的疾病遥检查外阴是否有感染袁外伤或皮炎遥应注意观察任何炎症袁硬结袁表皮剥落袁裂隙袁溃疡袁苔藓样变袁色素减退袁色素沉着袁瘢痕或外阴结构变化遥使用阴道镜检查可以极大提高外阴视诊效果遥用湿润的棉拭子触诊大阴唇袁皮褶内沟袁会阴袁小阴唇袁阴蒂和外阴前庭遥特别注意小阴唇Hart线内侧和外侧的部位遥通常根据横向到Hart线感觉正常而在这一解剖边缘内侧疼痛极为敏感可诊断为前庭痛遥应在前庭7个部位轻轻触诊院尿道上部和尿道下部袁尿道两侧袁后前庭的4袁6袁8点遥如果存在弥散性烧灼感或高低不平的粗糙感可能提示神经功能紊乱袁有必要进行彻底的神经检查遥插入幼儿用中小型窥器检查阴道遥插入时不应触及前庭避免引起患者疼痛遥阴道黏膜若存在皱襞消失及红斑提示阴道萎缩遥此外袁糜烂袁溃疡或粘连可能提示糜烂性扁平苔藓遥收集阴道排出液做湿封片并培养以检测感染性或炎症性阴道炎遥阴道指诊时以单指指检袁手指通过处女膜轻轻插入袁触诊肛提肌检查是否存在疼痛袁压力过高提示盆底功能障碍遥触诊尿道和膀胱袁若有压痛证明存在间质性膀胱炎遥触诊子宫袁附件和直肠以证实是否存在肿块袁瘢痕或子宫内膜异位症遥最后袁在坐骨棘上触诊阴部神经袁因为压痛可以作为阴部神经病或阴部神经卡压的一个标志遥四尧鉴别诊断外阴痛诊断需排除可引起慢性外阴疼痛的疾病院淤感染:巴氏腺脓肿尧外阴阴道假丝酵母菌病尧生殖器疱疹尧带状疱疹尧HPV感染尧传染性软疣尧滴虫40窑窑PDF文件使用pdfFactoryPro试用版本创建棉卫生护垫袁避免外阴使用香皂尧洗涤剂