多囊卵巢综合症长期管理与治疗策略

华中科技大学协和医院多囊卵巢综合征—PCOS患者长期管理与治疗策略刘义华中科技大学医学院附属协和医院PCOS的临床特点异质性◆临床表现不同◆实验室检查和临床检查差异很大不能治愈◆遗传性疾病◆需长期用药控制，控制好与常人无异进行性发展◆代谢综合征◆子宫内膜癌PCOS治疗和长期管理的必要性1.月经不规律2.心理疾病增加3.妊娠期并发症增加4.胰岛素抵抗、代谢综合征5.心血管疾病标志物升高1.癌症2.子代异常3.2型糖尿病4.心血管疾病重视PCOS患者长期管理长期管理个体化治疗治疗原则PCOS治疗原则PCOS病因未明，对症治疗病例（1）患者王某某：年龄22岁，因月经稀发，初诊日期：2005年病史：自13岁月经初潮起月经稀发，4-5天／45-90天。就诊前曾间断服用安宫黄体酮撤血、人工周期治疗及中药治疗，效果不佳。体检：身高：165cm，体重：52kg，体重指数：19，乳晕周围见少许粗硬毛发，腹部超声检测提示子宫及双附件正常。病例（1）如何诊断？月经D3内分泌检查：LH:16.03(IU/L);FSH:6.15(IU/L);PRL:35.77(μg/L);T:1.39(nmol/L)垂体MRI提示：垂体柄增粗，不排除垂体微腺瘤可能病例（1）病史：因考虑高泌乳素血症，服用溴隐亭治疗，但月经仍不规则。因怀疑垂体微腺瘤，患者家属甚至考虑过伽马刀治疗，因风险太大而放弃。之后坚持中药治疗两年，但效果不佳。怎样处理？病例（1）再次就诊日期：2008年月经D3内分泌检查：LH:12.45(IU/L);FSH:7.15(IU/L);PRL:30.25(μg/L);T:1.52(nmol/L)DHEA：79.91(μmol/L)A：10.47(μmol/L)体检：身高：165cm，体重：53kg，直肠超声检测提示：子宫大小正常，双侧卵巢呈多囊改变病例（1）诊断：多囊卵巢综合症FPG(mmol/L)4.55;G-30min7.71;G-60min6.73;G-120min5.71;G-180min4.69FIN（mIU/L）9.57;I-30min82.87;I-60min80.68;I-120min67.39;I-180min进一步如何处理？病例（1）治疗经过：服用达因-35治疗6个周期，月经规则，要求控制体重月经D3内分泌检查：LH:4.55(IU/L);FSH:.4.24(IU/L);PRL:15.16(μg/L);T:1.32(nmol/L)DHEA：73.17(μmol/L)A：8.47(μmol/L)血脂四项：TC(mg/dl)174.5；TG(mg/dl)87.0LDL(mg/dl)107.9;HDL(mg/dl)40.3肝功能：正常直肠超声检测提示：子宫大小正常，双侧卵巢呈多囊改变进一步如何治疗？病例（1）治疗经过：继续服用达因-35治疗6个周期，同时加用二甲双胍，1500mg/天。之后停用达因-35，改用安宫黄体酮周期性撤退出血6个周期。继续服用达因-35和二甲双胍治疗6个周期后改用安宫黄体酮周期性撤退出血6个周期……定期复查内分泌，血脂及肝功能及B超病例（1）病史：患者于2010年元旦结婚，有生育要求怎样处理？患者拟行促排卵前服用达因-35和二甲双胍3个周期病例（1）治疗经过第一周期：CC:50mg/d月经D3-7；DEX:0.5mg,月经D3开始至HCG日；二甲双胍1500mg/d。卵泡监测，指导同房，未孕。第二周期：CC:50mg/d月经D3-7；DEX:0.5mg,月经D3开始至HCG日；二甲双胍1500mg/d；HMG：75IU，月经D8，9,10。卵泡监测，指导同房，未孕。第三周期：达因-35加二甲双胍治疗一个周期第四周期：HMG：75IU，月经D5,7,9。卵泡监测，指导同房，妊娠。病例（2）患者唐某某：年龄29岁，原发性不孕3年，初诊日期：2009年病史：12岁月经初潮，既往月经规则，4-5天／28-32天。婚后月经稀发伴闭经，同时体重明显增加，家族有糖尿病史。体检：身高：159cm，体重：72kg，体重指数：28，毛发分布正常，阴道超声检测提示双侧卵巢呈多囊改变。HSG提示：双侧输卵管通畅病例（2）月经D3内分泌检查：LH:5.45(IU/L);FSH:5.15(IU/L);PRL:16.47(μg/L);T:1.10(nmol/L)DHEA：104.71(μmol/L)A：9.78(μmol/L)OGTT:FPG(mmol/L)4.66;G-30min8.74;G-60min8.84;G-120min7.00;G-180min4.70IRT:FIN（mIU/L）17.97;I-30min185.90;I-60min8215.46;I-120min190.18;I-180min79.72病例（2）诊断：多囊卵巢综合症如何处理？病例（2）治疗经过：继续服用达因-35加用二甲双胍1500mg/天治疗3个周期，同时建议减肥，但效果不佳。第一周期：CC:50mg/d月经D3-7；DEX:0.5mg,月经D3开始至HCG日；二甲双胍1500mg/d。卵泡监测无排卵。第二周期：CC:50mg/d月经D3-7；DEX:0.5mg,月经D3开始至HCG日；二甲双胍1500mg/d；HMG：75IU，月经D8，9,10。卵泡监测，指导同房，未孕。病例（2）第三周期：重复前一周期治疗，仍未孕第四周期：达因-35加二甲双胍治疗一个周期第五周期：HMG：75IU，月经D5-9。卵泡监测，指导同房，未孕。第六周期：重复前一周期治疗，仍未孕经与患者协商，行IVF-ET。长方案，取卵18枚，优质胚胎6枚。鲜胚加冻胚，均失败。进一步如何处理？病例（2）治疗经过指导减肥：制定严格的饮食计划和合理运动，要求减轻原有体重的15%：三个月后自然怀孕PCOS长期管理与治疗的思考这一病例对我们的启示？关于诊断思考之一PCOS诊断•目前尚无满意的PCOS诊断标准.•主要以PCOS临床表现为诊断依据.•多囊卵巢不是诊断PCOS的必要条件.•90%的PCOS患者超声显示卵巢呈多囊改变，但也见于25%的正常妇女.中国PCOS的最新诊断标准中华人民共和国卫生部2011-07-01发布2011-12-01实施•疑似PCOS–月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。–另外，再符合下列2项中的一项：•高雄激素的临床表现或高雄激素血症•超声表现为PCO•确诊PCOS–具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。•排除疾病–迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。关于治疗思考之二PCOS患者可以连续服用达英-35®多少周期？疗效需要用多久安全可以用多久主要从以下两方面考虑：PCOS患者可以连续服用达英-35®多少周期？关于长期服用达英-35的安全性，主要从以下几方面衡量：抑制生殖轴→卵巢早衰？肝、肾功能损害？体重增加？面部长斑？安全可以用多久PCOS患者可以连续服用达英-35®多少周期？需要用多久？根据需要酌情：痤疮：6个月，可重复多毛：12个月，可更长生育：3～6个月，好转后立即促排卵可以用多久？没有出现说明书上的禁忌症，就可以用小结关于疗效思考之三关于疗效用6个月达英-35®雄激素没降下来，下一步怎么用？是继续用达英-35®还是促排卵？使用达英-35®半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？用6个月达英-35®雄激素没降来，是继续用达英-35®还是促排卵？没下降，反而明显升高重新评估，排除其他高雄疾病没下降，但上下幅度不大继续应用达英（年轻，不迫切生育）促排卵（迫切生育）：•CC＋肾上腺皮质激素（短期、低量）•一线或二线治疗注意：总睾酮≠游离睾酮T水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要使用达英-35®半年后，仍然闭经，该怎样治疗？是继续服用吗？要用多长时间？评估闭经原因根据病因、患者需求继续治疗患者意愿治疗方案调月经、无高雄定期孕激素调月经＋抗高雄OC(如达英-35)调月经＋避孕OC调月经＋生育促排卵（CC）关于监测思考之四如果长期使用达英-35®，需要进行哪些检查？疗效监测临床特征月经、高雄体征实验室指标代谢指标安全监测肝功其它不适在应用达英-35前，应按照禁忌和警告的要求，采集完整的病史和进行全面的体格检查，并应该定期复查如果长期使用达英-35®，需要进行哪些检查？盆超：卵巢大小和多囊性激素测定：PRL、LH、FSH、E2、T、P、DHEAS/FAI、SHGB肝肾功能、血脂、血糖、胰岛素注意：不是常规检查，需要时才检查关于青春期思考之五关于青春期青春期什么时候可以诊断PCOS？PCOS与青春期的暂时无排卵月经紊乱如何鉴别？青春期PCOS是否需要治疗？服用达英-35®对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？应用达英-35治疗PCOS的最小年龄？青春期PCOS的诊断青春期PCOS是需要治疗的，但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后2～3年未建立规律周期不能诊断PCOS，而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英-35®降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等青春期PCOS：不急于诊断，但要积极治疗服用达英-35®对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？PCOS:H-P-O轴失调雄激素过多对H-P-O轴不适当的反馈调节达英-35：对H-P-O轴的抑制是对失调的调整这种抑制是治疗的需要（先抑制，再调整）这种抑制是可逆的，停药后可恢复关于妊娠思考之六达英35对改善生育的效果?相关问题:关于妊娠PCOS什么时机促排卵效果最好？达英-35®停药后多久可以怀孕？如果停药即怀孕是否会对胎儿造成影响？分娩后，PCOS的治疗应如何选择？对于耐CC的患者用达英-35是否可增加卵巢对CC的敏感性？用多长时间好？PCOS什么时机促排卵效果最好？直接促排卵先抗高雄，再促排卵先抗高INS，再促排卵二线促排卵;抗高雄、抗高INS，再促排卵胰岛素抵抗CC抵抗明显高雄体征/血症无高雄/高胰岛素血症达英-35®停药后多久可以怀孕？如果停药即怀孕是否会对胎儿造成影响？2000年修订的世界卫生组织《避孕方法选择的医学标准》中认为，“在妊娠期间服用口服避孕药未发现已知的对母婴的不利影响”。近些年，国内外专家也已经达成共识、即短效避孕药不致畸，停药即可怀孕，对胎儿不会有不良影响。分娩后，PCOS的治疗应该怎样选择？无生育要求PCOS的治疗处理调整生活方式抗高雄：口服避孕药，如达英-35调整月经：孕激素、口服避孕药胰岛素抵抗：二甲双胍关于代谢思考之七关于代谢二甲双胍在PCOS中的应用如何?二甲双胍能否改善长期服用达英-35对糖脂代谢的影响？二甲双胍在PCOS中的应用如何?根据治疗目的来决定是否需要用二甲双胍首先要明确二甲双胍的适应证为肥胖或有胰岛素抵抗的患者二甲双胍用于助孕，在一般人群、FSH促排卵、LOD中优势不确定在IVF中，虽然结局优势不确定，但能够降低OHSS，因此可以应用对于CC抵抗和IR的患者，优势确定在妊娠期，属B类用药控制体重对治疗PCOS的意义?思考之八研究者效果A.Tolino等胰岛素和雄激素浓度明显降低，妊娠率55.5%。DouglasCC等有效降低胰岛素浓度CrosignaniPG等25例减掉至少体重5％的PCOS患者中18例恢复规则的月经周期，15例自发排卵，10例在12个月内自发妊娠；而另外8例体重无变化的患者月经周期没有改善，也无妊娠发生。减掉体重的5％－10％，可使55％－100％的患者在6个月内恢复生殖能力。减轻体重对生殖功能的改善Conclusion月经稀发与不孕只是PCOS临床表现的冰山一角，其远期并发症才是真正的危害！Conclusion•PCOS