多囊卵巢综合征的诊治策略（PCOS诊治策略）郁琦

多囊卵巢综合征的诊治策略郁琦北京协和医院妇产科多囊卵巢综合征病因不明诊断标准不统一无确切发病率资料，但有庞大病人群治疗需针对不同需求多囊卵巢综合征的特点异质性临床表现不同实验室检查和辅助检查差异很大不能治愈遗传性疾病需长期用药控制，控制好则与正常人无异进行性发展代谢综合症•糖代谢异常导致糖尿病•脂代谢异常导致心血管疾病子宫内膜癌不孕临床特点的异质性（100例）71.9%不育，均为稀发排卵或无排卵肥胖和超重79.1%高雄激素血症占60.4%多毛37.5%痤疮52.1%超声PCO征48.2%高胰岛素血症38.6%，糖尿病或糖耐量异常4例高血压5例，脂肪肝27例，高血脂34例PCOS患者医生的兴趣诊断标准病因基因病人关注点月经不调多毛和痤疮肥胖不育患者不了解的：远期并发症PCOS的病因遗传因素PCOS有家族聚集现象，被推测为一种多基因病目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的危险因素、易患因素、高危因素应进行流调后完善环境与PCOS关系的认识遗传与环境的交互作用PCOS的确切病因尚不清楚PCOS以性腺轴失调为主全身性神经－内分泌－代谢网络失调异质性综合征流行病学占生育年龄妇女5～10％占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.46％～7.2％我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病医生应该作出诊断处理患者的问题调整月经抗雄诱导排卵减重将远期风险告诉患者改善胰岛素抵抗的状态保护内膜PCOS的诊断1935年，SteinandLeventhal首先描述了PCO,1990年，NIH制定PCOS共识2003年，ESHRE/ASRMRotterdamPCOS诊断共识2006年，AndrogenExcessSociety(AES)的诊断共识诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现+or+or+or排除标准+诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现+排除标准+or+or+or1990年，NIHPCOS共识PCOS诊断标准-11990年NIH制定了PCOS诊断标准月经异常和无排卵高雄激素的临床表现或高雄激素血症除外其他引起高雄激素血症的疾病未将PCO作为诊断的主要症状诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现+排除标准+or+or+or2003年，ESHRE/ASRMRotterdamPCOS诊断共识PCOS诊断标准-22003年5月在荷兰鹿特丹制定的PCOS诊断标准1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症3.PCO以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）强调‘排除其他病因’为PCOS诊断标准的一项内容Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-72003年，ESHRE/ASRMRotterdamPCOS诊断共识1.排卵障碍＋高雄2.排卵障碍＋PCO3.高雄＋PCO4.排卵障碍＋高雄＋PCO无高雄？NIH标准诊断标准卵巢多囊改变排卵障碍高雄激素血症高雄激素表现+排除标准+or+or+or2006年AES（AndrogenExcessSociety）标准多毛及/或高雄激素血症稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素过多的相关疾病及产生雄激素的肿瘤、高泌乳素血症、严重的胰岛素抵抗综合征、分泌雄激素的肿瘤、甲状腺功能异常等2006年AES（AndrogenExcessSociety）标准PCOS诊断标准-32006年AES（AndrogenExcessSociety）标准1.高雄＋排卵障碍2.高雄＋PCO3.高雄＋排卵障碍＋PCO暂行PCOS诊断标准共识3条中符合2条稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml排除标准1.其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等，2.其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常稀发排卵或无排卵-1初潮两年未建立规律月经闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）月经规律不能作为判断有排卵的证据稀发排卵或无排卵-2BBTB超监测排卵月经后半期孕酮测定FSH和E2水平正常排除低促性腺激素性性腺功能减退排除卵巢早衰明确是否排卵高雄激素的临床表现-痤疮是一种慢性毛囊皮脂腺炎症机制：DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中的游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮高雄激素的临床表现-多毛主要是性毛增多性毛（sexsualhair）：对性激素有反应的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位发生率：约70%高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度×100，高于实验室参考正常值游离睾酮：高于实验室参考正常值PCOPCO不是PCOS妇女所特有正常妊娠妇女卵巢8-25％B超呈现PCO服用避孕药的妇女14％B超呈现PCOPCO测量方法阴道超声较准确早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径＜10mm：横径与纵径的平均数单有PCO不能诊断PCOS，PCOS病人也不一定有PCO青春期少女初潮后月经的转归80%50%10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%第1年内第3年内第6年内无排卵周期比例关于青春期PCOS青春期多有月经不规律或稀发排卵，并且多数青春期少女会有一过性雄激素升高月经紊乱以及高雄症状的原因可能是由于HPO轴处于发育成熟的过渡阶段，也可能是由于PCOS所导致的因此在青春期不应过度诊断PCOS，但是对于月经紊乱以及高雄症状应积极给予治疗肥胖的诊断标准分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重的分类中心性肥胖的诊断标准臀围比（腰围cm/臀围cm，WHR）中心性肥胖的切点：男性≥0.9，女性≥0.8中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果中心性肥胖的诊断标准腰围中国肥胖问题工作组表示中心性肥胖的切点：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量中心性肥胖胰岛素抵抗的测定方法实验测定意义高胰岛素钳夹实验M/I（平均血糖利用率/平均血胰岛素浓度）实验复杂，不作为常规检查胰岛素抵抗的稳态模型（HOMA-IR）空腹胰岛素（U/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群统计学调查量化胰岛素敏感指数（QUICKI）1/[log空腹胰岛素（U/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]用于人群统计学调查空腹胰岛素各医院以本院检测设备和当地人群为标准，制定本院正常参考值与测量方法相关代谢综合征的诊断标准-1国际糖尿病联盟代谢综合征的全球共识定义（2005年，柏林）必须条件：中心性肥胖腰围切点如下：①欧裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中国人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人种：采用种族特异性的腰围切点代谢综合征的诊断标准-2另加下列4项中的任意两项：①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已接受针对脂质异常的特殊治疗②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已经接受针对此脂质异常的特殊治疗）③血压增高，收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmH，或已经被确诊为高血压接受治疗者④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已经被确诊为糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），强烈推荐口服葡萄糖耐量试验，但口服葡萄糖耐量试验并非为诊断代谢综合征所必需PCOS的治疗调整月经周期高雄血症及临床表现（痤疮和多毛）的治疗胰岛素抵抗的治疗促排卵治疗生活方式调整PCOS的治疗PCOS患者无论是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒酒肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征单纯减重治疗共66例PCOS肥胖患者饮食疗法、运动疗法及行为治疗的综合治疗共3个月与内分泌科合作制定饮食及锻炼计划，适当控制热卡、低脂、多蔬菜，运动45分钟/天，5天/周与患者及家属共同分析不良的饮食、生活习惯，进行行为矫正金利娜郁琦马良坤中国医师进修杂志，2006;29:10-15减重前后性激素、胰岛素水平比较01020304050607080FSHLHT胰岛素减重前减重后**与减重前比较，P＜0.01**减重前后患者月经及排卵的比较00.10.20.30.40.50.60.70.8减重≤5％减重＜10%减重≥10%规律月经排卵妊娠*与减重≤5％及＜10％组比较，P＜0.05**减重前后三组患者睾酮的比较0102030405060708090100110120130减重≤5％减重＜10％减重≥10％减重前睾酮减重后睾酮**与减重前比较，P＜0.05*减重前后三组患者胰岛素的比较0510152025减重≤5%减重＜10％减重≥10％减重前胰岛素减重后胰岛素**与减重前比较，P＜0.0505101520253035FTleptinSHBG减重前减重后减重前后三组患者FT、瘦素和SHBG的比较控制月经目的使月经规律保护内膜预防子宫内膜癌方法周期补充孕激素OC适应证：无明显高雄激素临床和实验室表现，及无明显胰岛素抵抗的无排卵患者,可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态用法：月经周期后半期MPA6mg/日，或琪宁200mg/日，或地屈孕酮10～20mg/日，每月10～14天孕激素高雄激素血症和高雄激素症状的治疗复方短效口服避孕药，具有抗雄激素效果者更佳抑制LH分泌，减少雄激素但停药后雄激素分泌可能再次升高效果周期性撤退性出血改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕用法自然月经或撤退出血的第1～5天服用，每日1片，连续服用21日，停药7天后重复启用至少服用3～6个月，可重复使用口服避孕药（OralContraceptive，OC）PCOS是系统性代谢疾病，因此在应用口服避孕药期间，应定期监测血脂和血糖的变化，有报道OC可能对糖和脂代谢有不利影响用药前应排除禁忌症青春期应用应充分知情同意口服避孕药（OralContraceptive，OC）口服避孕药通过抑制黄体生成素（LH）分泌，减少卵巢源雄激素生成，内含雌激素还有利于升高SHBG，减少游离睾酮的组分采用OC预治疗PCOS患者46个周期减轻临床症状改善异常的血激素相改善卵巢形态及血脂相耐CC患者于停药3个月内促排卵敏感性最高口服避孕药治疗PCOS的作用点循环中LH水平垂体LH合成循环SHBG保护